Consulenza sull'aderenza migliorata, studio pre-post

BACKGROUND La soppressione virale è un indicatore del successo della terapia antiretrovirale (ART) ed è il "3° 90" della strategia 90-90-90 del Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV/AIDS (UNAIDS). In Kenya, la soppressione virale tra bambini e adolescenti è subottimale rispettivamente al 60% e al 63%. Le potenziali barriere alla soppressione virale possono essere individuali (deficit di conoscenza, effetti collaterali, dimenticanza, abuso di sostanze, depressione e pillola), sociali (stigma, insicurezza alimentare e relazioni familiari) e strutturali (frequenza clinica, scuola, rapporto con gli operatori sanitari , lunghi tempi di attesa e mancanza di aggiustamento della dose). La consulenza di aderenza migliorata (EAC) mira a identificare e affrontare gli ostacoli all'adesione per consentire la soppressione virale. A seguito di una carica virale del cliente >1000 copie/ml, le linee guida per la terapia antiretrovirale keniota del 2016 raccomandano un minimo di tre sessioni EAC offerte a distanza di due settimane. I cambiamenti nella carica virale vengono rilevati attraverso un test ripetuto condotto 3 mesi dopo l'EAC. I clienti con VL ripetuti <1000 sono considerati soppressi viralmente e sono, quindi, mantenuti con lo stesso regime di farmaci antiretrovirali (ARV). Si ritiene che i clienti con una carica virale persistente superiore a 1000 copie/ml abbiano fallito il trattamento di prima linea e, successivamente, siano passati al regime farmacologico ARV di seconda o terza linea appropriato.

L'erogazione dell'EAC non è standardizzata e sono disponibili dati limitati per valutare l'efficacia delle tre sessioni di consulenza. I dati osservazionali provenienti dai siti supportati da EGPAF nelle contee di Homa Bay e Turkana indicano che per bambini e adolescenti con una carica virale > 1000 copie/ml, solo il 40% circa ha ricevuto le tre sessioni EAC minime raccomandate. Dopo EAC, la soppressione virale è stata del 33% nei bambini di età inferiore a 9 anni, del 27% negli adolescenti di età compresa tra 10 e 14 anni, del 38% negli adolescenti di età compresa tra 15 e 19 anni e del 53% negli adulti. I ricercatori propongono di valutare l'implementazione, l'efficacia e l'accettabilità di un pacchetto EAC standardizzato implementato nei siti supportati da EGPAF nella contea di Homa Bay.

Adesione all'ART tra i bambini con HIV in Kenya Si stima che 98.000 bambini di età compresa tra 0 e 14 anni siano infettati dall'HIV in Kenya. L'HIV/AIDS rappresenta il 15% della mortalità tra i bambini di età inferiore ai 5 anni, mentre il 50-60% dei bambini con infezione da HIV alla nascita muore prima del secondo anno di età.

L'aderenza alla ART, il mantenimento in cura e il raggiungimento della soppressione virale sono sfide sostanziali nella gestione di neonati e bambini in ART. Neonati e bambini si affidano ad altri per somministrare i loro farmaci e per garantire la frequenza clinica. Gli operatori sanitari possono incontrare barriere che possono ridurre l'aderenza ai farmaci e la frequenza clinica. Alcuni caregiver attribuiscono troppa responsabilità nella gestione dei farmaci ai bambini più grandi e agli adolescenti prima che siano in grado di svolgere tali compiti dal punto di vista dello sviluppo. L'adesione può anche essere compromessa da problemi sociali e sanitari all'interno di una famiglia (ad es. abuso di sostanze, cattiva salute fisica o mentale, relazioni familiari instabili e povertà). Per migliorare i risultati per lattanti e bambini in ART, le linee guida del Kenya raccomandano l'offerta di formazione del caregiver a tutti i genitori/tutori di bambini che ricevono ART. A tal fine, il MOH ha sviluppato un programma di alfabetizzazione terapeutica specifico per il caregiver per la formazione del caregiver.

Linee guida sull'uso di farmaci antiretrovirali per il trattamento e la prevenzione dell'infezione da HIV in Kenya.

Le linee guida del 2016 del Ministero della Salute del Kenya sull'uso dell'ART per il trattamento e la prevenzione dell'HIV raccomandano che l'ART debba essere iniziata in tutti i pazienti il ​​prima possibile, preferibilmente entro 2 settimane dalla conferma dell'infezione da HIV. Una valutazione della preparazione del paziente viene completata prima di iniziare l'ART. Devono essere messi in atto meccanismi di supporto all'adesione per l'inizio dell'ART nello stesso giorno. Il monitoraggio di routine della risposta al trattamento negli adulti, negli adolescenti e nei bambini di età superiore a 2 anni comprende la valutazione della VL a 6 mesi dall'inizio dell'ART e 12 mesi dopo l'inizio dell'ART e, se soppressa (VL<1000 copie/ml3), successivamente ogni anno. Il monitoraggio di routine per neonati e bambini di età inferiore a 2 anni è raccomandato al basale, 6 mesi e 12 mesi dopo l'inizio della ART, quindi ogni anno in seguito se il paziente è stabile e soppresso viralmente. La VL mirata viene eseguita per i pazienti con sospetto fallimento del trattamento. La VL mirata viene eseguita anche quando si considera il cambio di regime o la sostituzione di un singolo farmaco in pazienti che sono stati in ART per almeno 6 mesi.

Per i pazienti con VL persistentemente elevato (>1.000 copie/ml) dopo 6 mesi dall'inizio dell'ART e per coloro che erano stati soppressi in precedenza ma avevano una carica virale elevata (VL>1000 copie/ml) dopo più di 6 mesi dall'inizio dell'ART , le linee guida raccomandano almeno 3 sessioni di consulenza di aderenza migliorata incentrate sul paziente entro un periodo di 3 mesi per affrontare possibili ostacoli prima di ripetere il test della carica virale

Finalità e obiettivi della valutazione Obiettivo: valutare i risultati clinici (soppressione virale, aderenza, ritenzione) tra i bambini e gli adolescenti con sospetto fallimento del trattamento che ricevono il pacchetto standardizzato di consulenza sull'aderenza potenziata rispetto agli esiti clinici per i bambini e gli adolescenti con sospetto fallimento del trattamento che hanno ricevuto i servizi prima della standardizzazione del pacchetto di consulenza per l'adesione avanzata.

Panoramica del disegno di valutazione Questo studio utilizza un disegno a metodo misto. I ricercatori utilizzeranno un disegno pre-post per valutare i risultati del trattamento specifico tra bambini e adolescenti che ricevono il pacchetto EAC standardizzato dopo sospetto fallimento del trattamento e dopo il passaggio a regimi farmacologici di seconda e terza linea. Gli investigatori condurranno interviste qualitative e astratteranno i dati sui risultati dei pazienti per valutare l'efficacia del pacchetto EAC standardizzato e metodi qualitativi (interviste individuali approfondite e discussioni di focus group) per identificare i facilitatori e le barriere all'accesso all'EAC. Verrà condotta una valutazione del processo per determinare se il pacchetto standardizzato di EAC è stato implementato come previsto.

Lo studio utilizzerà metodi di raccolta e analisi dei dati sia qualitativi che quantitativi. Prima dell'intervento, gli investigatori estrarranno i dati a livello di paziente in modo retrospettivo dai grafici dei pazienti con VL> 1000 copie / ml sulle caratteristiche demografiche e sugli esiti clinici e i dati a livello di struttura dai moduli di riepilogo fino a 24 mesi prima dell'implementazione dell'EAC standardizzato pacchetto. La soppressione virale sarà valutata a 6 e 12 mesi. Dopo l'implementazione del pacchetto EAC standardizzato, i dati saranno raccolti in modo prospettico dai partecipanti con un'elevata carica virale (> 1000 copie). Dopo aver ricevuto il pacchetto EAC standardizzato, i partecipanti che non vengono soppressi passeranno alla seconda o alla terza riga e i dati verranno raccolti prospetticamente da loro ad ogni visita. Gli investigatori utilizzeranno metodi quantitativi e qualitativi di interviste individuali, discussioni di focus group e sondaggi sulla soddisfazione del paziente per valutare l'accettabilità dell'EAC e dei servizi correlati, nonché le percezioni dei facilitatori e le barriere ai servizi prima e dopo l'intervento. I dati relativi alla copertura EAC saranno estratti dai registri della struttura. La copertura è definita come la percentuale di pazienti con sospetto fallimento del trattamento (STF) che ricevono una carica virale ripetuta. Una carica virale ripetuta viene eseguita solo dopo il completamento dell'EAC e una buona aderenza. Le tempistiche saranno determinate utilizzando il tempo dalla data in cui il primo VL alto è documentato nella cartella del paziente alla data dell'intervento EAC standardizzato (inizio e completamento). Queste informazioni saranno estratte dalle cartelle dei pazienti.

Popolazione dello studio La popolazione dello studio includerà bambini e adolescenti HIV positivi di sesso maschile e femminile di età compresa tra 0 e 19 anni che sono arruolati in ART presso centri supportati da EGPAF e con sospetto fallimento del trattamento. Gli investigatori intervisteranno genitori/caregiver, peer educator/consulenti di adesione e fornitori di assistenza sanitaria nelle stesse strutture per valutare le barriere e i facilitatori, inclusa la soddisfazione per l'assistenza, all'accesso all'EAC, sia prima che dopo l'intervento. Per i bambini sotto i 9 anni, gli investigatori intervisteranno i loro caregiver.

. Selezione dei siti Ci sono 171 strutture supportate da EGPAF nell'ambito del progetto Timiza90 nella contea di Homa Bay. Tra questi, i ricercatori hanno selezionato intenzionalmente sette strutture ad alto volume al fine di fornire un numero sufficiente di bambini e adolescenti con sospetto fallimento del trattamento da includere nella valutazione.

Dimensione del campione e strategia di campionamento Gli investigatori hanno selezionato intenzionalmente le strutture che avevano il maggior numero di pazienti non soppressi sulla base dei test di carica virale eseguiti tra ottobre 2017 e settembre 2018. Nelle strutture selezionate, i ricercatori hanno acquisito i dati dai registri di tutti i pazienti che non erano stati soppressi nel periodo ottobre 2016 - settembre 2018 (pre-intervento). Allo stesso modo, i ricercatori hanno acquisito i dati dai registri di tutti i pazienti che non erano stati soppressi per il periodo post-implementazione, febbraio 2019 - settembre 2020.

La dimensione del campione è stata calcolata con una potenza stimata dell'80% a un livello di confidenza del 95% per dimostrare un aumento minimo del 10% nella soppressione virale dovuto all'EAC standardizzato, aggiustato per il clustering delle strutture (effetto di progettazione 1,5) e stime dei record mancanti o persi per seguito (+20%). I ricercatori hanno utilizzato il campionamento proporzionale alla dimensione della probabilità, basato sul volume dei test VL per struttura e gruppo di età; 0-9, 10-14, 15-19 anni.

Gli investigatori presuppongono un numero di clienti pre/post implementazione 4:1 non soppressi per il gruppo di età 0-9 anni e un numero di clienti pre/post implementazione 3:1 non soppressi per i gruppi di età 10-14 e 15-19 anni . La tabella 3 presenta questi dati, considerando i record mancanti per la coorte retrospettiva o i record persi al follow-up/mancanti per la coorte prospettica/post-intervento, che possono successivamente ridurre il potere di dimostrare una differenza. Queste stime non sono corrette per il raggruppamento delle strutture; gli investigatori si adatteranno a qualsiasi raggruppamento nell'analisi.

Sfide e limitazioni Le sfide e le limitazioni alla valutazione includono la qualità delle cartelle cliniche dei pazienti e il loro potenziale di dati mancanti, il potenziale di risposta e bias di risposta, la necessità di intervistatori e facilitatori qualificati per le interviste e le FGD.

L'analisi dei dati delle cartelle cliniche dei pazienti può essere limitata dalla scarsa qualità dei dati, compresi i dati mancanti e l'errore di inserimento dei dati, in particolare per i dati retrospettivi. Verranno valutati la quantità e i modelli dei dati mancanti e verranno utilizzati metodi statistici appropriati, se applicabili, per tenere conto dei dati mancanti nelle analisi. Gli investigatori mitigheranno l'errore derivante dall'inserimento dei dati inserendo nuovamente un campione casuale del 5% dei record su base continuativa. Tale successivo inserimento dati sarà effettuato da un addetto inserimento dati diverso da quello originario. Deviazioni superiori al 10 percento comporteranno la riqualificazione del personale di inserimento dati.

Le sfide con FGD e IDI includono il potenziale di bias di risposta (gli intervistati possono riferire ciò che l'intervista vorrebbe sentire), mancata risposta differenziale (i partecipanti che rifiutano di essere intervistati possono essere diversi da quelli che sono d'accordo) e bias di richiamo , (i partecipanti possono ricordare in modo selettivo le parti interessate e gli eventi).