退行性脊髓型颈椎病患者脊髓减压后融合或不融合 (MyRanC)

背景：

退行性脊髓型颈椎病 (DCM) 的特征是颈部疼痛和僵硬、四肢无力和感觉异常、括约肌紊乱以及肠道和平衡障碍。 DCM 是全世界老年人脊髓功能障碍的最常见原因 (1)，在北美的发病率为百万分之 41 (2)。 出现症状的平均年龄为 64 岁，受影响的男性多于女性，比例为 2.7:1，最常见的水平是 C5-C6 (3)。

机制：

DCM 通常是退行性椎间盘突出、骨赘形成和压迫脊髓的黄韧带肥大的结果。 在亚洲人群中更为普遍的后纵韧带骨化 (OPLL) 也可能导致脊髓受压。

通过非手术治疗，即药物治疗和物理治疗，20-60% 的患者神经功能恶化，需要手术治疗 (4)。

现有知识：

DCM 的手术治疗是脊髓减压。 可以通过前路或后路方法实现减压。 关于是否选择前路椎间盘切除融合术、前路椎间盘切除融合术、后路椎板切除融合术、后路椎板成形术或单独后路椎板切除术，已经提出了几种算法 (5,6)。 对于压缩少于三级的直脊柱或脊柱后凸患者，推荐前路椎间盘切除术/椎体切除术融合术 (6)。 对于颈椎前凸和压迫超过三个节段的患者，建议采用后路入路 (7)。 WFNS 脊柱委员会在 2019 年修改了这些建议，以更广泛地使用后路方法，例如在 1 或 2 个节段后方受压的患者和具有柔性后凸畸形的患者 (8)。 建议使用前路解决前部压缩问题，并通过后部方法解决后部压缩问题。 因此，当根据 MRI 分类和对每位患者的退行性变化、脊髓前部和/或后部压缩的描述进行倾向评分匹配时，前部或后部减压和融合方法之间没有区别 (9) .

建议在患有 DCM 和并发不稳定迹象的患者中进行融合，但没有定义退化颈椎不稳定 (10)。 然而，在外伤性颈椎中，不稳定性被定义为横向屈伸 X 线片上 >3.5 毫米的平移或 11° 旋转 (11)，但没有迹象表明完整韧带和未骨折关节的退行性变化会以同样的方式不稳定.

cSVA > 40 mm 的脊柱后凸 (13) 与较差的术后结果相关（正常 cSVA = 17-11 mm）(14)。 因此，建议通过前路入路矫正脊柱后凸 (8)，但矫正似乎不会影响结果 (15)。

对于 DCM 椎板切除术后是否必须强制进行后路融合，脊柱外科医生之间仍有争论。 在 1970 年代和 80 年代出现椎板切除术后脊柱后凸畸形的报道后 (16)，预防性融合通常与椎板切除手术相结合 (9)。 在 1999 年的一份报告中，34% 的患者在椎板切除术后出现脊柱后凸或天鹅颈畸形，而采用保留肌肉技术进行椎板成形术手术的患者中这一比例为 7% (17)。 然而，在进行后路椎板切除术时也可以使用保留小关节完整性和伸肌肌肉组织的肌肉保留技术，并且观察到在手术后保持矢状面平衡而不会出现脊柱后凸进展 (18)。

远端交界处后凸畸形 (DJK) 是在融合水平附近的远端节段至少 10° 的后凸角度，在融合手术后一年内发生在 24% 的患者中 (19)。 相邻节段病理学 (ASP) 是与融合节段相邻节段的退化进展，可能还需要通过减压和扩大融合手术进行再次手术 (20)。

考虑到可以维持颈椎前凸的保留肌肉的椎板切除术技术的存在 (26)，有理由探索颈椎器械融合的附加价值。

尽管这两种方法都被广泛使用，但尚未在随机对照研究中对它们​​进行比较。

需要试用：

脊柱外科医生对于在进行 DCM 椎板切除术时是否需要后路融合存在争议。

我们假设没有融合的椎板切除术可以缩短住院时间并更快地恢复积极的生活，而不会降低患者满意度、功能评分或延迟脊柱后凸。

重要的是通过单次手术获得良好的结果，以避免这群虚弱的患者再次手术。 因此，初次手术后五年内因任何原因再次手术将是本研究的主要终点。 需要长期随访 X 光片和磁共振成像 (MRI) 来评估后续退行性变化的差异，包括腰椎滑脱、脊柱后凸和相邻节段病理学 (ASP)，以比较这两种策略。

此外，该研究的数据可用于确定不良结果的风险因素，以指导手术决策。

目标：

• 通过进行一项非劣效性研究，比较单独的椎板切除术与椎板切除术和融合术，确定在治疗 CSM 参与者时与最低再手术频率相关的手术治疗。
• 评估结果的潜在差异，包括参与者满意度、功能评分、晚期退行性变化（包括脊椎滑脱、脊柱后凸、DJK、ASP 和死亡）。

学习环境：

• 乌普萨拉大学医院
• 卡罗林斯卡大学医院，斯德哥尔摩
• 延雪平 Ryhov 医院
• 哥德堡萨尔格伦斯卡大学医院

样本量：

根据瑞典国家脊柱登记处关于 CSM 患者的数据，独立椎板切除术后的再次手术估计为 3.4%，椎板切除和融合术后的再次手术估计为 7.9%。 同一人群的五年死亡率估计为 16.3%。

我们进一步确定，排除椎板切除术组与椎板切除术和融合术相比 5% 的再手术率是该研究的临床相关目标，因此将非劣效性界值设定为 5 个百分点 (pp)。

样本量为 300 名参与者，考虑到死亡率和因辍学和移民导致的额外 5% 损失，我们最终得到 236 名可分析患者。 基于使用重新随机化的模拟，这导致 87% 的功效。

招聘：

所有被诊断患有 DCM 并转诊到参与中心的骨科或神经外科进行外科会诊的参与者都将有资格参加该研究。 有关该研究的口头和书面信息将​​在预约医生之前的例行物理治疗师预约中提供，并由治疗外科医生在随后的咨询中重复。 如果参与者符合纳入标准并签署知情同意书，则可以注册。

分配：

在知情同意并同意纳入研究后，参与者将使用 REDcap 软件（研究电子数据采集）以 1:1 的比例随机分配至独立的椎板切除术或椎板切除术和融合术。 在将患者的个人号码插入 REDcap 后，程序会根据预先构建的随机列表报告患者的随机分配。 随机化针对中心和参与者性别进行分层，即为每个中心和性别使用单独的列表。 分配序列利用以随机顺序出现的三种不同大小的平衡块。 主要研究者和研究合作者不知道序列、块大小和块序列。

致盲：

试验参与者在分配到干预措施后不会被蒙蔽，因为他们可以通过中央管理系统在线访问他们的医疗记录。

结果评估员和数据分析师将通过使用治疗组的编码系统被蒙蔽。

辍学：

辍学可能是两个实体中的一个； 1) 参与者主动退出研究，或 2) 参与者死亡或因不明原因未出现在随访中。 在情况 1 中，参与者将不再参与研究，并且不会从其他信息源检索数据。 在案例 2 中，将从医疗记录、放射照片和瑞典患者登记处检索有关在世参与者的信息。

统计方法：

为了测试非劣效性，将计算两组之间失败率差异的双侧 95% 置信区间 (CI)。 为说明事件的稀疏性，将使用重新随机化技术 10 计算 CI，因为随机化是按性别分层的。 如果 CI 的上限小于 5 pp，则将声明非劣效性。 如果证明非劣效性，也将使用相同的 CI 测试优效性，尽管该研究可能不足以检测到这一点。

所有终点将在符合方案 (PP) 人群中进行分析，该人群定义为随机分组的患者，他们在五年后没有移民或离开研究但仍然活着。

上面列出的次要结果将使用顺序回归模型进行分析，并针对性别进行调整。 此外，将使用逻辑回归对每个次要终点进行二分法和分析。 二分法将通过比较基线和后续数据来完成，要么基于适用的 MCID，要么将成功定义为基线的改进。 所有次要终点将在 1、2 和 5 年的随访时进行分析，但直到研究结束和主要结果公布后才进行分析。

研究统计学家是乌普萨拉临床研究中心的 Lars Lindhagen。

数据采集​​：

包括基线问卷和邮寄后续问卷在内的问卷以及经过验证的 PROM 将在术前分发给参与者。 术后通过 Swespine (swespine.se) 定期跟踪参与者 后续调查问卷和 PROMS 将从 Swespine 检索。 41,49,50

结束语：

退行性脊髓型颈椎病是全世界老年人脊髓功能障碍的最常见原因，北美的发病率为百万分之 41。 椎板切除时是否融合目前尚无定论，手术方法的选择主要取决于外科医生的喜好。

这将是第一个比较两种最常见的 DCM 手术治疗的随机对照试验；保留后路肌肉的选择性椎板切除术和带器械融合的后路椎板切除术。