Fusion oder keine Fusion nach Dekompression des Rückenmarks bei Patienten mit degenerativer zervikaler Myelopathie (MyRanC)

Hintergrund:

Die degenerative zervikale Myelopathie (DCM) ist gekennzeichnet durch Nackenschmerzen und Steifheit, Schwäche und Parästhesien der Extremitäten, Schließmuskelstörungen sowie Darm- und Gleichgewichtsstörungen. DCM ist weltweit die häufigste Ursache für Funktionsstörungen des Rückenmarks bei älteren Menschen (1) und die Inzidenz liegt bei 41 pro Million in Nordamerika (2). Das Durchschnittsalter für Symptome beträgt 64 Jahre, mehr Männer als Frauen sind mit 2,7:1 betroffen und die häufigste Ebene ist C5-C6 (3).

Mechanismus:

DCM ist typischerweise die Folge eines degenerativen Bandscheibenvorfalls, einer Osteophytenbildung und einer Hypertrophie des Ligamentum flavum, die das Rückenmark komprimieren. Die Verknöcherung des hinteren Längsbandes (OPLL), die häufiger in der asiatischen Bevölkerung auftritt, kann ebenfalls eine Kompression des Rückenmarks verursachen.

Bei nicht-operativen Behandlungen, also Medikamenten und Physiotherapie, verschlechtern sich 20–60 % der Patienten neurologisch und eine operative Behandlung ist indiziert (4).

Vorhandenes Wissen:

Die chirurgische Behandlung der DCM ist die Dekompression des Rückenmarks. Die Dekompression kann mit einem anterioren oder posterioren Zugang erreicht werden. Es wurden mehrere Algorithmen vorgeschlagen, ob anteriore Diskektomie und Fusion, anteriore Korpektomie und Fusion, posteriore Laminektomie mit Fusion, posteriore Laminoplastik oder posteriore Laminektomie allein gewählt werden sollten (5,6). Anteriore Diskektomie/Korpektomie mit Fusion wird bei Patienten mit einer geraden oder kyphotischen Wirbelsäule mit einer Kompression von weniger als drei Ebenen empfohlen (6). Ein posteriorer Zugang wird bei Patienten mit zervikaler Lordose und Kompression von mehr als drei Ebenen empfohlen (7). Das WFNS Spine Committee modifizierte diese Empfehlungen im Jahr 2019 in Richtung einer breiteren Verwendung von posterioren Zugängen, z. bei Patienten mit posteriorer Kompression auf 1 oder 2 Ebenen und Patienten mit flexibler Kyphose (8). Es wurde empfohlen, die anteriore Kompression mit einem anterioren Zugang und die posteriore Kompression mit einem posterioren Zugang zu behandeln. Wenn daher der Propensity-Score-Matching auf der Grundlage der MRT-Klassifikation und Beschreibung der degenerativen Veränderungen bei jedem Patienten, anteriorer und/oder posteriorer Kompression des Rückenmarks durchgeführt wird, gibt es keinen Unterschied zwischen anteriorer oder posteriorer Dekompression und Fusionsansätzen (9) .

Eine Fusion wird bei Patienten mit DCM und gleichzeitigen Anzeichen von Instabilität empfohlen, aber es gibt keine Definition von Instabilität bei der degenerierten Halswirbelsäule (10). Bei der traumatischen Halswirbelsäule hingegen wird eine Instabilität als >3,5 mm Translation oder 11° Rotation im Lateral-Flexion-Extension-Röntgenbild definiert (11), aber es gibt keine Hinweise darauf, dass degenerative Veränderungen bei intakten Bändern und nicht frakturierten Gelenken in gleicher Weise instabil wären .

Eine Kyphose von cSVA > 40 mm (13) wurde mit einem schlechteren postoperativen Ergebnis korreliert (normaler cSVA = 17–11 mm) (14). Folglich wird empfohlen, die Kyphose durch einen anterioren Zugang zu korrigieren (8), aber eine Korrektur scheint die Ergebnisse nicht zu beeinflussen (15).

Es bleibt unter Wirbelsäulenchirurgen umstritten, ob eine posteriore Fusion nach Laminektomie bei DCM obligatorisch sein sollte oder nicht. Nach Berichten über Post-Laminektomie-Kyphose in den 1970er und 1980er Jahren (16) wurde die prophylaktische Fusion häufig mit dem Laminektomie-Verfahren kombiniert (9). In einem Bericht aus dem Jahr 1999 entwickelten 34 % der Patienten nach Laminektomie eine Kyphose oder Schwanenhalsdeformität im Vergleich zu 7 % der Patienten, die mit einer muskelerhaltenden Laminoplastik chirurgisch behandelt wurden (17). Eine muskelerhaltende Technik, die sowohl die Facettenintegrität als auch die Streckmuskulatur erhält, kann jedoch auch bei der Durchführung der posterioren Laminektomie verwendet werden, und es wird beobachtet, dass sie das sagittale Gleichgewicht nach der Operation ohne Fortschreiten der Kyphose aufrechterhält (18).

Kyphose am distalen Übergang (DJK) ist eine kyphotische Abwinkelung von mindestens 10° am distalen Segment neben einem fusionierten Niveau und tritt bei 24 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach einer Fusionsoperation auf (19). Adjacent Segment Pathology (ASP) ist ein Fortschreiten der Degeneration auf den Ebenen neben einer fusionierten Ebene und kann auch eine erneute Operation mit Dekompression und erweiterter Fusionsoperation erforderlich machen (20).

In Anbetracht der Existenz von muskelerhaltenden Laminektomietechniken, die die zervikale Lordose aufrechterhalten können (26), gibt es Grund, den zusätzlichen Wert der instrumentierten Fusion in der Halswirbelsäule zu untersuchen.

Obwohl beide Methoden weit verbreitet sind, müssen sie noch in einer randomisierten kontrollierten Studie verglichen werden.

Notwendigkeit einer Probe:

Unter Wirbelsäulenchirurgen besteht eine Kontroverse bezüglich der Notwendigkeit einer posterioren Fusion, wenn eine Laminektomie für DCM durchgeführt wird.

Wir gehen davon aus, dass eine Laminektomie ohne Fusion zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer schnelleren Rückkehr in ein aktives Leben führt, ohne verringerte Patientenzufriedenheit, funktionelle Scores oder verzögerte Kyphose.

Es ist wichtig, mit einer einzigen Operation ein gutes Ergebnis zu erzielen, um dieser gebrechlichen Patientengruppe Reoperationen zu ersparen. Daher wird die erneute Operation aus irgendeinem Grund innerhalb von fünf Jahren nach der primären Operation der primäre Endpunkt der aktuellen Studie sein. Langzeit-Follow-up-Röntgenaufnahmen und Magnetresonanztomographie (MRT) sind erforderlich, um Unterschiede in den nachfolgenden degenerativen Veränderungen einschließlich Spondylolisthese, Kyphose und benachbarter Segmentpathologie (ASP) zu beurteilen und die beiden Strategien zu vergleichen.

Darüber hinaus können Daten aus dieser Studie verwendet werden, um Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis zu identifizieren, um die chirurgische Entscheidungsfindung zu leiten.

Ziele:

• Bestimmung der chirurgischen Behandlung, die mit der geringsten Häufigkeit von Reoperationen verbunden ist, wenn Teilnehmer mit CSM behandelt werden, indem eine Nicht-Unterlegenheitsstudie durchgeführt wird, in der Laminektomie allein mit Laminektomie und Fusion verglichen wird.
• Um potenzielle Unterschiede im Ergebnis zu bewerten, einschließlich Teilnehmerzufriedenheit, Funktionswerte, späte degenerative Veränderungen, einschließlich Spondylolisthese, Kyphose, DJK, ASP und Tod.

Studieneinstellung:

• Universitätskrankenhaus Uppsala
• Karolinska-Universitätskrankenhaus, Stockholm
• Ryhov-Krankenhaus, Jönköping
• Universitätskrankenhaus Sahlgrenska, Göteborg

Probengröße:

Basierend auf Daten des nationalen schwedischen Wirbelsäulenregisters zu Patienten mit CSM wurde die Reoperation nach eigenständiger Laminektomie auf 3,4 % und nach Laminektomie und Fusion auf 7,9 % geschätzt. Die Fünf-Jahres-Sterblichkeit wurde in derselben Population auf 16,3 % geschätzt.

Wir stellten ferner fest, dass der Ausschluss einer 5 %igen Überschussrate an Reoperationen in der Laminektomie-Gruppe gegenüber Laminektomie und Fusion ein klinisch relevantes Ziel für die Studie war, und legten daher die Nicht-Unterlegenheitsspanne auf 5 Prozentpunkte (pp) fest.

Bei einer Stichprobengröße von 300 Teilnehmern und in Bezug auf die Mortalität und einem zusätzlichen Verlust von 5 % durch Studienabbruch und Auswanderung kommen wir auf 236 auswertbare Patienten. Daraus ergibt sich eine Power von 87 % basierend auf der Simulation mittels Rerandomisierung.

Rekrutierung:

Alle Teilnehmer mit diagnostizierter DCM, die zur chirurgischen Beratung an die orthopädischen oder neurochirurgischen Abteilungen der teilnehmenden Zentren überwiesen werden, kommen für die Studie in Frage. Mündliche und schriftliche Informationen über die Studie werden beim routinemäßigen Physiotherapeutentermin vor dem geplanten Arzttermin gegeben und vom behandelnden Chirurgen bei der folgenden Konsultation wiederholt. Teilnehmer können eingeschrieben werden, wenn sie die Einschlusskriterien erfüllen und eine Einverständniserklärung unterzeichnen.

Zuweisung:

Die Teilnehmer werden entweder der eigenständigen Laminektomie oder der Laminektomie und Fusion durch Randomisierung mit einem Verhältnis von 1: 1 unter Verwendung der REDcap-Software (Research Electronic Data Capture) zugeteilt, nach Einverständniserklärung und Zustimmung zur Aufnahme in die Studie. Nach Eingabe der Patientennummer in REDcap meldet das Programm die zufällige Zuweisung des Patienten gemäß der vorgefertigten Randomisierungsliste. Die Randomisierung erfolgt stratifiziert nach Zentrum und Teilnehmergeschlecht, d. h. unter Verwendung separater Listen für jedes Zentrum und Geschlecht. Die Zuordnungssequenz verwendet ausgeglichene Blöcke von drei unterschiedlichen Größen, die in zufälliger Reihenfolge auftreten. Der Hauptforscher und die Studienmitarbeiter sind gegenüber der Sequenz, den Blockgrößen und der Blocksequenz verblindet.

Blendung:

Die Studienteilnehmer werden nach der Zuweisung zu Interventionen nicht geblendet, da sie über ein zentral verwaltetes System Online-Zugriff auf ihre Krankenakten haben.

Die Ergebnisbewerter und Datenanalysten werden durch die Verwendung eines Codierungssystems für die Behandlungsgruppen verblindet.

Aussetzer:

Dropouts können eine von zwei Entitäten sein; 1) der Teilnehmer die Studie aktiv verlässt oder 2) der Teilnehmer verstorben ist oder aus unklaren Gründen nicht zu den Follow-ups erscheint. Im Fall 1 wird der Teilnehmer nicht mehr an der Studie teilnehmen und es werden keine Daten aus anderen Informationsquellen abgerufen. In Fall 2 werden Informationen über lebende Teilnehmer aus den Krankenakten, Röntgenbildern und dem schwedischen Patientenregister abgerufen.

Statistische Methoden:

Um die Nicht-Unterlegenheit zu testen, wird ein zweiseitiges 95-%-Konfidenzintervall (KI) für die Differenz der Ausfallraten zwischen den beiden Gruppen berechnet. Um die Seltenheit von Ereignissen zu berücksichtigen, wird das KI unter Verwendung von Rerandomisierungstechniken10 berechnet, die nach Geschlecht blockiert sind, da die Randomisierung nach Geschlecht stratifiziert wurde. Nichtunterlegenheit wird behauptet, wenn die obere Grenze des KI weniger als 5 pp beträgt. Wenn Nicht-Unterlegenheit gezeigt wird, wird auch die Überlegenheit unter Verwendung des gleichen CI getestet, obwohl die Studie wahrscheinlich zu schwach ist, um dies zu erkennen.

Alle Endpunkte werden in der Per Protocol (PP)-Population analysiert, definiert als randomisierte Patienten, die noch am Leben sind, ohne ausgewandert zu sein oder die Studie nach fünf Jahren verlassen zu haben.

Die oben aufgeführten sekundären Ergebnisse werden mit ordinalen Regressionsmodellen analysiert, die nach Geschlecht angepasst sind. Zusätzlich wird jeder sekundäre Endpunkt dichotomisiert und mittels logistischer Regression analysiert. Die Dichotomisierung erfolgt durch den Vergleich von Baseline- und Follow-up-Daten, entweder basierend auf MCID, sofern zutreffend, oder durch Definition von Erfolg als Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert. Alle sekundären Endpunkte werden nach 1, 2 und 5 Jahren Nachbeobachtung analysiert, jedoch nicht vor Abschluss der Studie und Veröffentlichung der primären Ergebnisse.

Der Studienstatistiker ist Lars Lindhagen vom Uppsala Clinical Research Center.

Datensammlung:

Fragebögen einschließlich Baseline-Fragebögen und postalische Follow-up-Fragebögen sowie validierte PROMs werden präoperativ an die Teilnehmer verteilt. Postoperativ werden die Teilnehmer routinemäßig über Swespine (swespine.se) nachverfolgt. und Follow-up-Fragebögen und PROMS werden von Swespine abgerufen.41,49,50

Schlusswort:

Degenerative zervikale Myelopathie ist weltweit die häufigste Ursache für Funktionsstörungen des Rückenmarks bei älteren Menschen, und die Inzidenz liegt bei 41 pro Million in Nordamerika. Bis jetzt gibt es keinen Konsens darüber, ob bei einer Laminektomie fusioniert werden soll oder nicht, und die Wahl der Operationsmethode hängt hauptsächlich von der Präferenz des Chirurgen ab.

Dies wird die erste randomisierte kontrollierte Studie sein, die zwei der häufigsten chirurgischen Behandlungen für DCM vergleicht; die hintere muskelerhaltende selektive Laminektomie und die hintere Laminektomie mit instrumentierter Fusion.