Слияние или отсутствие слияния после декомпрессии спинного мозга у пациентов с дегенеративной цервикальной миелопатией (MyRanC)

Задний план:

Дегенеративная цервикальная миелопатия (ДКМ) характеризуется болью и скованностью в шее, слабостью и парестезиями конечностей, нарушением функции сфинктера, нарушением функции кишечника и равновесия. ДКМП является наиболее распространенной причиной дисфункции спинного мозга у пожилых людей во всем мире (1), а заболеваемость составляет 41 случай на миллион в Северной Америке (2). Средний возраст появления симптомов составляет 64 года, чаще страдают мужчины, чем женщины, 2,7:1, и наиболее частым является уровень С5-С6 (3).

Механизм:

ДКМП обычно является следствием дегенеративной грыжи диска, образования остеофитов и гипертрофии желтой связки, которые сдавливают спинной мозг. Окостенение задней продольной связки (ЗПЗС), которое более распространено в азиатском населении, также может вызывать компрессию спинного мозга.

При неоперативном лечении, то есть медикаментозном и физиотерапевтическом, у 20-60% пациентов неврологически ухудшается состояние, и показано хирургическое лечение (4).

Существующие знания:

Хирургическое лечение ДКМП заключается в декомпрессии спинного мозга. Декомпрессия может быть достигнута передним или задним доступом. Было предложено несколько алгоритмов выбора передней дискэктомии и спондилодеза, передней корпорэктомии и спондилодеза, задней ламинэктомии со спондилодезом, задней ламинопластики или только задней ламинэктомии (5, 6). Передняя дискэктомия/корпэктомия со спондилодезом рекомендуется пациентам с прямым или кифотическим позвоночником с компрессией менее трех уровней (6). Задний доступ рекомендуется пациентам с шейным лордозом и компрессией более трех уровней (7). Комитет WFNS по позвоночнику изменил эти рекомендации в 2019 году в сторону более широкого использования задних доступов, например у пациентов с задней компрессией на 1 или 2 уровне и у пациентов с гибким кифозом (8). Было рекомендовано устранить переднюю компрессию передним доступом и заднюю компрессию задним доступом. Таким образом, при сопоставлении оценок предрасположенности на основе МРТ-классификации и описания дегенеративных изменений у каждого пациента, передней и/или задней компрессии спинного мозга нет никакой разницы между передней или задней декомпрессией и подходами к спондилодезу (9). .

Спондилодез рекомендуется пациентам с ДКМП и сопутствующими признаками нестабильности, но определение нестабильности дегенеративного шейного отдела позвоночника отсутствует (10). Однако в травматическом шейном отделе нестабильность определяется как поступательное движение >3,5 мм или ротация на 11° на рентгенограммах с боковым сгибанием-разгибанием (11), но нет никаких указаний на то, что дегенеративные изменения с неповрежденными связками и неповрежденными суставами будут такими же нестабильными. .

Кифоз cSVA > 40 мм (13) коррелирует с худшим послеоперационным исходом (нормальный cSVA = 17-11 мм) (14). Следовательно, рекомендуется корректировать кифоз передним доступом (8), но коррекция, по-видимому, не влияет на результаты (15).

Среди спинальных хирургов остается предметом споров, должен ли задний спондилодез после ламинэктомии по поводу ДКМП быть обязательным или нет. После сообщений о кифозе после ламинэктомии в 1970-х и 1980-х годах (16) профилактический спондилодез обычно сочетался с процедурой ламинэктомии (9). В отчете 1999 г. у 34% пациентов развился кифоз или деформация «лебединая шея» после ламинэктомии по сравнению с 7% пациентов, прошедших хирургическое лечение с помощью ламинопластики с использованием техники сохранения мышц (17). Тем не менее, при выполнении задней ламинэктомии можно использовать мышечно-сохраняющую методику, при которой сохраняется целостность фасеточных суставов, а также мышц-разгибателей, и наблюдается сохранение сагиттального баланса после операции без прогрессирования кифоза (18).

Кифоз дистального перехода (DJK) представляет собой кифотическое искривление не менее 10° в дистальном сегменте, прилегающем к уровню спондилодеза, и возникает у 24% пациентов в течение года после операции спондилодеза (19). Патология смежного сегмента (ASP) представляет собой прогрессирование дегенерации на уровнях, прилегающих к уровню спондилодеза, и может также потребовать повторной операции с декомпрессией и расширенной хирургией спондилодеза (20).

Принимая во внимание существование сохраняющих мышцы методов ламинэктомии, которые могут поддерживать шейный лордоз (26), есть причина изучить дополнительную ценность инструментального спондилодеза в шейном отделе позвоночника.

Хотя оба метода широко используются, их еще предстоит сравнить в рандомизированном контролируемом исследовании.

Необходимость в испытании:

Среди спинальных хирургов существуют разногласия относительно необходимости заднего спондилодеза при выполнении ламинэктомии по поводу ДКМП.

Мы предполагаем, что ламинэктомия без спондилодеза приводит к более короткому пребыванию в стационаре и более быстрому возвращению к активной жизни без снижения удовлетворенности пациентов, функциональных показателей или отсроченного кифоза.

Важно добиться хорошего результата одной операцией, чтобы избавить эту ослабленную группу больных от повторных операций. Следовательно, повторная операция по любой причине в течение пяти лет после первичной операции будет основной конечной точкой текущего исследования. Для оценки различий в последующих дегенеративных изменениях, включая спондилолистез, кифоз и патологию смежных сегментов (ПАС), необходимы долгосрочные последующие рентгенограммы и магнитно-резонансная томография (МРТ) для сравнения двух стратегий.

Кроме того, данные этого исследования могут быть использованы для выявления факторов риска неблагоприятного исхода для принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Цели:

• Определить хирургическое лечение, связанное с наименьшей частотой повторных операций при лечении участников с CSM, путем проведения исследования не меньшей эффективности, сравнивающего только ламинэктомию с ламинэктомией и спондилодезом.
• Оценить потенциальные различия в исходах, включая удовлетворенность участников, функциональные показатели, поздние дегенеративные изменения, включая спондилолистез, кифоз, ДКК, АСП и смерть.

Учебная обстановка:

• Университетская больница Упсалы
• Больница Каролинского университета, Стокгольм
• Рыховская больница, Йёнчепинг
• Университетская больница Сальгренска, Гетеборг

Размер образца:

На основании данных национального регистра позвоночника Швеции о пациентах с CSM частота повторных операций оценивается в 3,4% после изолированной ламинэктомии и в 7,9% после ламинэктомии и спондилодеза. Пятилетняя смертность оценивалась в 16,3% в той же популяции.

Кроме того, мы определили, что исключение 5% превышения частоты повторных операций в группе ламинэктомии по сравнению с ламинэктомией и спондилодезом было клинически значимой целью исследования, и поэтому установили границу не меньшей эффективности на уровне 5 процентных пунктов (pp).

При размере выборки в 300 участников и с учетом смертности и дополнительных 5% потерь из-за отсева и эмиграции мы получаем 236 пациентов, поддающихся анализу. Это приводит к мощности 87% на основе моделирования с использованием повторной рандомизации.

Набор персонала:

Все участники с диагнозом ДКМП, направленные для хирургической консультации в ортопедические или нейрохирургические отделения участвующих центров, будут иметь право на участие в исследовании. Устная и письменная информация об исследовании будет предоставлена ​​на обычном приеме у физиотерапевта перед запланированным приемом у врача и повторена лечащим хирургом на следующей консультации. Участники могут быть зачислены, если они соответствуют критериям включения и подписывают информированное согласие.

Распределение:

Участники будут распределены либо для отдельной ламинэктомии, либо для ламинэктомии и слияния посредством рандомизации в соотношении 1:1 с использованием программного обеспечения REDcap (Research Electronic Data Capture) после информированного согласия и согласия на включение в исследование. После ввода личного номера пациента в REDcap программа сообщает о случайном распределении пациента в соответствии с заранее составленным списком рандомизации. Рандомизация стратифицируется по центру и полу участников, т. е. с использованием отдельных списков для каждого центра и пола. В последовательности распределения используются сбалансированные блоки трех разных размеров, расположенные в случайной последовательности. Главный исследователь и сотрудники исследования не знают о последовательности, размерах блоков и последовательности блоков.

Ослепление:

Участники испытаний не будут ослеплены после назначения на вмешательства, поскольку они имеют онлайн-доступ к своим медицинским записям через централизованно управляемую систему.

Оценщики результатов и аналитики данных будут ослеплены с помощью системы кодирования для лечебных групп.

Выпадения:

Отсев может быть одним из двух объектов; 1) участник активно покидает исследование или 2) участник умер или не появляется на последующих наблюдениях по неясным причинам. В случае 1 участник больше не будет участвовать в исследовании, и данные не будут извлекаться из других источников информации. В случае 2 информация о живых участниках будет получена из медицинских карт, рентгенограмм и шведского реестра пациентов.

Статистические методы:

Для проверки не меньшей эффективности будет рассчитан двусторонний 95% доверительный интервал (ДИ) для разницы в частоте отказов между двумя группами. Чтобы учесть редкость событий, ДИ будет рассчитываться с использованием методов повторной рандомизации10, заблокированных по полу, поскольку рандомизация была стратифицирована по полу. Заявление о не меньшей эффективности будет заявлено, если верхний предел доверительного интервала составляет менее 5 п.п. Если будет продемонстрировано отсутствие меньшей эффективности, превосходство также будет проверено с использованием того же доверительного интервала, хотя исследование, вероятно, недостаточно мощное, чтобы обнаружить это.

Все конечные точки будут проанализированы в популяции согласно протоколу (PP), определяемой как рандомизированные пациенты, которые все еще живы, но не эмигрировали или не покинули исследование через пять лет.

Перечисленные выше вторичные исходы будут проанализированы с использованием моделей порядковой регрессии с поправкой на пол. Кроме того, каждая вторичная конечная точка будет разделена на две части и проанализирована с использованием логистической регрессии. Дихотомия будет выполнена путем сравнения исходных и последующих данных либо на основе MCID, когда это применимо, либо путем определения успеха как улучшения по сравнению с исходным уровнем. Все вторичные конечные точки будут проанализированы через 1, 2 и 5 лет наблюдения, но только после закрытия исследования и публикации первичных результатов.

Статистик исследования — Ларс Линдхаген из Центра клинических исследований Уппсалы.

Сбор информации:

Анкеты, включая базовые анкеты и анкеты для последующего наблюдения по почте, а также утвержденные PROM, будут распространены среди участников до операции. В послеоперационном периоде за участниками обычно наблюдают через Swespine (swespine.se). а последующие анкеты и PROMS будут получены от Swespine.41,49,50

Заключительное заявление:

Дегенеративная цервикальная миелопатия является наиболее распространенной причиной дисфункции спинного мозга у пожилых людей во всем мире, а заболеваемость составляет 41 случай на миллион в Северной Америке. До сих пор нет единого мнения о том, следует ли сращивать или нет при выполнении ламинэктомии, и выбор хирургического метода в основном зависит от предпочтений хирурга.

Это будет первое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее два наиболее распространенных хирургических метода лечения ДКМП; задняя селективная ламинэктомия с сохранением мышц и задняя ламинэктомия с инструментальным спондилодезом.