Fusione o non fusione dopo decompressione del midollo spinale in pazienti con mielopatia cervicale degenerativa (MyRanC)

Sfondo:

La mielopatia cervicale degenerativa (DCM) è caratterizzata da dolore al collo e rigidità, debolezza e parestesia delle estremità, disturbi dello sfintere e disturbi dell'intestino e dell'equilibrio. Il DCM è la causa più comune di disfunzione del midollo spinale negli anziani in tutto il mondo (1) e l'incidenza è di 41 per milione nel Nord America (2). L'età media dei sintomi è di 64 anni, sono colpiti più uomini che donne, 2,7:1 e il livello più comune è C5-C6 (3).

Meccanismo:

La DCM è tipicamente la conseguenza dell'ernia del disco degenerativa, della formazione di osteofiti e dell'ipertrofia del legamento giallo che comprime il midollo spinale. Anche l'ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL), che è più diffuso nella popolazione asiatica, può causare la compressione del midollo spinale.

Con trattamenti non chirurgici, cioè farmaci e fisioterapia, il 20-60% dei pazienti peggiora neurologicamente ed è indicato il trattamento chirurgico (4).

Conoscenza esistente:

Il trattamento chirurgico per DCM è la decompressione del midollo spinale. La decompressione può essere ottenuta con un approccio anteriore o posteriore. Sono stati proposti diversi algoritmi sulla scelta della discectomia anteriore e fusione, della corpectomia anteriore e fusione, della laminectomia posteriore con fusione, della laminoplastica posteriore o della sola laminectomia posteriore (5,6). La discectomia/corpectomia anteriore con fusione è raccomandata nei pazienti con colonna vertebrale diritta o cifotica con compressione inferiore a tre livelli (6). Un approccio posteriore è raccomandato nei pazienti con lordosi cervicale e compressione di più di tre livelli (7). Il WFNS Spine Committee ha modificato queste raccomandazioni nel 2019 verso un uso più ampio degli approcci posteriori, ad es. nei pazienti con compressione posteriore a 1 o 2 livelli e nei pazienti con cifosi flessibile (8). Si raccomandava di affrontare la compressione anteriore con un approccio anteriore e la compressione posteriore con un approccio posteriore. Quindi, quando la corrispondenza del punteggio di propensione viene eseguita sulla base della classificazione MRI e della descrizione dei cambiamenti degenerativi in ​​ciascun paziente, compressione anteriore e/o posteriore del midollo spinale, non vi è alcuna differenza tra decompressione anteriore o posteriore e approcci di fusione (9) .

La fusione è raccomandata nei pazienti con DCM e segni concomitanti di instabilità, ma non esiste una definizione di instabilità nel rachide cervicale degenerato (10). Nel rachide cervicale traumatico, tuttavia, l'instabilità è definita come una traslazione >3,5 mm o una rotazione di 11° sulle radiografie di flessione-estensione laterale (11) ma non ci sono indicazioni che i cambiamenti degenerativi con legamenti intatti e articolazioni non fratturate sarebbero instabili allo stesso modo .

La cifosi di cSVA > 40 mm (13) è stata correlata a un esito postoperatorio peggiore (cSVA normale = 17-11 mm) (14). Di conseguenza la raccomandazione è di correggere la cifosi con un approccio anteriore (8) ma una correzione non sembra influenzare i risultati (15).

Rimane oggetto di dibattito tra i chirurghi spinali se la fusione posteriore dopo laminectomia per DCM debba essere obbligatoria o meno. Dopo segnalazioni di cifosi post-laminectomia negli anni '70 e '80 (16), la fusione profilattica è stata comunemente combinata con la procedura di laminectomia (9). In un rapporto del 1999, il 34% dei pazienti ha sviluppato cifosi o deformità a collo di cigno dopo la laminectomia rispetto al 7% dei pazienti trattati chirurgicamente con laminoplastica, utilizzando una tecnica di conservazione muscolare (17). Tuttavia, una tecnica di conservazione dei muscoli che mantiene l'integrità della faccetta e della muscolatura estensoria può essere utilizzata anche durante l'esecuzione della laminectomia posteriore e si osserva che mantiene l'equilibrio sagittale dopo l'intervento chirurgico senza progressione della cifosi (18).

La cifosi della giunzione distale (DJK) è un'angolazione cifotica di almeno 10° nel segmento distale adiacente a un livello fuso e si verifica nel 24% dei pazienti entro un anno dall'intervento di fusione (19). La patologia del segmento adiacente (ASP) è la progressione della degenerazione ai livelli adiacenti a un livello fuso e può anche richiedere un reintervento con decompressione e chirurgia di fusione estesa (20).

Considerando l'esistenza di tecniche di laminectomia che preservano i muscoli e che possono mantenere la lordosi cervicale (26), c'è motivo di esplorare il valore aggiunto della fusione strumentale nel rachide cervicale.

Sebbene entrambi i metodi siano ampiamente utilizzati, devono ancora essere confrontati in uno studio controllato randomizzato.

Necessità di una prova:

Esiste una controversia tra i chirurghi spinali riguardo alla necessità di fusione posteriore quando viene eseguita la laminectomia per DCM.

Ipotizziamo che la laminectomia senza fusione comporti una degenza ospedaliera più breve e un ritorno più rapido a una vita attiva, senza riduzione della soddisfazione del paziente, punteggi funzionali o cifosi ritardata.

È importante ottenere buoni risultati con un solo intervento chirurgico, per risparmiare questo fragile gruppo di pazienti da reinterventi. Pertanto, il reintervento per qualsiasi motivo entro cinque anni dall'intervento chirurgico primario sarà l'endpoint primario del presente studio. Sono necessarie radiografie di follow-up a lungo termine e risonanza magnetica (MRI) per valutare le differenze nei successivi cambiamenti degenerativi tra cui spondilolistesi, cifosi e patologia del segmento adiacente (ASP) per confrontare le due strategie.

Inoltre, i dati di questo studio possono essere utilizzati per identificare i fattori di rischio di esito negativo per guidare il processo decisionale chirurgico.

Obiettivi:

• Per determinare il trattamento chirurgico associato alla più bassa frequenza di reinterventi durante il trattamento dei partecipanti con CSM eseguendo uno studio di non inferiorità confrontando la laminectomia da sola con laminectomia e fusione.
• Per valutare le potenziali differenze nei risultati tra cui la soddisfazione dei partecipanti, i punteggi funzionali, i cambiamenti degenerativi tardivi tra cui spondilolistesi, cifosi, DJK, ASP e morte.

Ambiente di studio:

• Ospedale universitario di Uppsala
• Ospedale universitario Karolinska, Stoccolma
• Ospedale Ryhov, Jönköping
• Ospedale universitario Sahlgrenska, Göteborg

Misura di prova:

Sulla base dei dati del registro nazionale svedese della colonna vertebrale su pazienti con CSM, il reintervento è stato stimato al 3,4% dopo laminectomia autonoma e al 7,9% dopo laminectomia e fusione. La mortalità a cinque anni è stata stimata al 16,3% nella stessa popolazione.

Abbiamo inoltre determinato che l'esclusione di un tasso di reintervento in eccesso del 5% nel gruppo laminectomia rispetto a laminectomia e fusione era un obiettivo clinicamente rilevante per lo studio e pertanto abbiamo fissato il margine di non inferiorità a 5 punti percentuali (pp).

Con un campione di 300 partecipanti e per quanto riguarda la mortalità e un'ulteriore perdita del 5% dovuta all'abbandono e all'emigrazione, ci ritroviamo con 236 pazienti analizzabili. Ciò si traduce in una potenza dell'87% basata sulla simulazione utilizzando la rirandomizzazione.

Reclutamento:

Tutti i partecipanti con diagnosi di DCM indirizzati per consultazione chirurgica ai reparti di ortopedia o neurochirurgia presso i centri partecipanti saranno idonei per lo studio. Le informazioni orali e scritte sullo studio saranno fornite all'appuntamento di routine del fisioterapista prima dell'appuntamento medico programmato e ripetute dal chirurgo curante alla consultazione successiva. I partecipanti possono essere arruolati se soddisfano i criteri di inclusione e firmano il consenso informato.

Allocazione:

I partecipanti verranno assegnati a laminectomia autonoma o laminectomia e fusione tramite randomizzazione con un rapporto 1: 1 utilizzando il software REDcap (Research Electronic Data Capture), dopo il consenso informato e l'accordo per essere inclusi nello studio. Dopo aver inserito il numero personale del paziente in REDcap, il programma riporta l'assegnazione casuale del paziente secondo la lista di randomizzazione precostruita. La randomizzazione è stratificata per centro e sesso dei partecipanti, ovvero utilizzando elenchi separati per ogni centro e sesso. La sequenza di allocazione utilizza blocchi bilanciati di tre diverse dimensioni che si verificano in sequenza casuale. Il ricercatore principale e i collaboratori dello studio sono ciechi rispetto alla sequenza, alle dimensioni dei blocchi e alla sequenza dei blocchi.

Accecamento:

I partecipanti allo studio non saranno accecati dopo l'assegnazione agli interventi in quanto hanno accesso online alle loro cartelle cliniche da un sistema gestito centralmente.

I valutatori dei risultati e gli analisti dei dati saranno accecati utilizzando un sistema di codifica per i gruppi di trattamento.

Abbandoni:

Gli abbandoni possono essere una delle due entità; 1) il partecipante lascia attivamente lo studio o, 2) il partecipante è deceduto o non si presenta ai follow-up per motivi poco chiari. Nel caso 1, il partecipante non farà più parte dello studio e i dati non saranno recuperati da altre fonti di informazione. Nel caso 2, le informazioni sui partecipanti in vita verranno recuperate dalle cartelle cliniche, dalle radiografie e dal registro dei pazienti svedesi.

Metodi statistici:

Per testare la non inferiorità, verrà calcolato un intervallo di confidenza (CI) bilaterale al 95% per la differenza nei tassi di fallimento tra i due gruppi. Per tenere conto della scarsità di eventi, l'intervallo di confidenza sarà calcolato utilizzando tecniche di ri-randomizzazione,10 bloccate sul sesso, poiché la randomizzazione è stata stratificata sul sesso. La non inferiorità sarà rivendicata se il limite superiore dell'IC è inferiore a 5 pp. Se viene dimostrata la non inferiorità, anche la superiorità verrà testata utilizzando lo stesso IC, sebbene lo studio sia probabilmente sottodimensionato per rilevarlo.

Tutti gli endpoint saranno analizzati nella popolazione per protocollo (PP), definita come pazienti randomizzati che sono ancora vivi senza essere emigrati o aver lasciato lo studio dopo cinque anni.

Gli esiti secondari sopra elencati saranno analizzati utilizzando modelli di regressione ordinale, aggiustati per sesso. Inoltre, ogni endpoint secondario sarà dicotomizzato e analizzato utilizzando la regressione logistica. La dicotomizzazione verrà effettuata confrontando i dati di riferimento e di follow-up, basati sull'MCID ove applicabile, oppure definendo il successo come un miglioramento rispetto al basale. Tutti gli endpoint secondari saranno analizzati a 1, 2 e 5 anni di follow-up, ma non fino alla chiusura dello studio e alla pubblicazione dei risultati primari.

Lo statistico dello studio è Lars Lindhagen dell'Uppsala Clinical Research Center.

Raccolta dati:

I questionari, inclusi i questionari di base e i questionari di follow-up per posta, nonché i PROM convalidati verranno distribuiti ai partecipanti prima dell'intervento. Dopo l'intervento i partecipanti vengono regolarmente seguiti tramite Swespine (swespine.se) e questionari di follow-up e PROMS saranno recuperati da Swespine.41,49,50

Dichiarazione di chiusura:

La mielopatia cervicale degenerativa è la causa più comune di disfunzione del midollo spinale negli anziani in tutto il mondo e l'incidenza è di 41 per milione nel Nord America. Fino ad ora non c'è consenso se fondere o meno quando viene eseguita la laminectomia e la scelta del metodo chirurgico dipende principalmente dalle preferenze del chirurgo.

Questo sarà il primo studio controllato randomizzato che confronta due dei trattamenti chirurgici più comuni per DCM; la laminectomia selettiva posteriore con conservazione del muscolo e la laminectomia posteriore con fusione strumentata.