Fusão ou não fusão após descompressão da medula espinhal em pacientes com mielopatia cervical degenerativa (MyRanC)

Fundo:

A mielopatia cervical degenerativa (DCM) é caracterizada por dor e rigidez no pescoço, fraqueza e parestesia das extremidades, distúrbios do esfíncter e distúrbios intestinais e do equilíbrio. DCM é a causa mais comum de disfunção da medula espinhal em idosos em todo o mundo (1) e a incidência é de 41 por milhão na América do Norte (2). A idade média dos sintomas é de 64 anos, mais homens do que mulheres, 2,7:1, são afetados e o nível mais comum é C5-C6 (3).

Mecanismo:

A CMD é tipicamente consequência de hérnia discal degenerativa, formação de osteófitos e hipertrofia do ligamento amarelo que comprime a medula espinhal. A ossificação do ligamento longitudinal posterior (OLLP), mais prevalente na população asiática, também pode causar compressão da medula espinhal.

Com tratamentos não operatórios, ou seja, medicamentosos e fisioterapêuticos, 20-60% dos pacientes pioram neurologicamente e o tratamento cirúrgico é indicado (4).

Conhecimento existente:

O tratamento cirúrgico para CMD é a descompressão da medula espinhal. A descompressão pode ser conseguida com uma abordagem anterior ou posterior. Vários algoritmos foram propostos sobre a escolha de discectomia anterior e fusão, corpectomia anterior e fusão, laminectomia posterior com fusão, laminoplastia posterior ou laminectomia posterior apenas (5,6). A discectomia/corpectomia anterior com fusão é recomendada em pacientes com coluna reta ou cifótica com compressão inferior a três níveis (6). Uma abordagem posterior é recomendada em pacientes com lordose cervical e compressão de mais de três níveis (7). O WFNS Spine Committee modificou essas recomendações em 2019 para um uso mais amplo de abordagens posteriores, por ex. em pacientes com compressão posterior em 1 ou 2 níveis e pacientes com cifose flexível (8). Foi recomendado abordar a compressão anterior com uma abordagem anterior e a compressão posterior com uma abordagem posterior. Portanto, quando a correspondência do escore de propensão é realizada com base na classificação da RM e descrição das alterações degenerativas em cada paciente, compressão anterior e/ou posterior da medula espinhal, não há diferença entre descompressão anterior ou posterior e abordagens de fusão (9) .

A fusão é recomendada em pacientes com DCM e sinais concomitantes de instabilidade, mas não há definição de instabilidade na coluna cervical degenerada (10). Na coluna cervical traumática, no entanto, a instabilidade é definida como translação > 3,5 mm ou rotação de 11° nas radiografias de flexo-extensão lateral (11), mas não há indicações de que alterações degenerativas com ligamentos intactos e articulações não fraturadas seriam instáveis ​​da mesma maneira .

Cifose de cSVA > 40 mm (13) foi correlacionada com pior resultado pós-operatório (cSVA normal = 17-11 mm) (14). Consequentemente, a recomendação é corrigir a cifose por uma abordagem anterior (8), mas uma correção não parece afetar os resultados (15).

Permanece uma questão de debate entre os cirurgiões de coluna se a fusão posterior após laminectomia para DCM deve ser obrigatória ou não. Após relatos de cifose pós-laminectomia nas décadas de 1970 e 1980 (16), a fusão profilática tem sido comumente combinada com o procedimento de laminectomia (9). Em um relatório de 1999, 34% dos pacientes desenvolveram cifose ou deformidade em pescoço de cisne após laminectomia em comparação com 7% dos pacientes tratados cirurgicamente com laminoplastia, usando uma técnica de preservação muscular (17). No entanto, uma técnica de preservação muscular que retém a integridade facetária, bem como a musculatura extensora, também pode ser usada ao realizar a laminectomia posterior e é observada para manter o equilíbrio sagital após a cirurgia sem progressão da cifose (18).

A cifose da junção distal (DJK) é uma angulação cifótica de pelo menos 10° no segmento distal adjacente a um nível fundido e ocorre em 24% dos pacientes dentro de um ano após a cirurgia de fusão (19). A patologia do segmento adjacente (ASP) é a progressão da degeneração nos níveis adjacentes a um nível fundido e também pode necessitar de reoperação com descompressão e cirurgia de fusão estendida (20).

Considerando a existência de técnicas de laminectomia de preservação muscular que podem manter a lordose cervical (26), há razão para explorar o valor adicional da fusão instrumentada na coluna cervical.

Embora ambos os métodos sejam amplamente utilizados, eles ainda não foram comparados em um estudo controlado randomizado.

Necessidade de um julgamento:

Existe uma controvérsia entre os cirurgiões de coluna quanto à necessidade de fusão posterior quando a laminectomia para CMD é realizada.

Nossa hipótese é que a laminectomia sem fusão resulta em menor tempo de internação e retorno mais rápido a uma vida ativa, sem redução da satisfação do paciente, escores funcionais ou atraso na cifose.

É importante obter bons resultados com uma única cirurgia, para poupar esse grupo frágil de pacientes de reoperações. Portanto, a reoperação por qualquer motivo dentro de cinco anos após a cirurgia primária será o desfecho primário do presente estudo. Radiografias de acompanhamento de longo prazo e ressonância magnética (MRI) são necessárias para avaliar as diferenças nas alterações degenerativas subsequentes, incluindo espondilolistese, cifose e patologia do segmento adjacente (ASP) para comparar as duas estratégias.

Além disso, os dados deste estudo podem ser usados ​​para identificar fatores de risco para resultados ruins para orientar a tomada de decisão cirúrgica.

Objetivos.

• Determinar o tratamento cirúrgico associado à menor frequência de reoperações ao tratar participantes com MSC, realizando um estudo de não inferioridade comparando laminectomia isolada com laminectomia e fusão.
• Avaliar diferenças potenciais no resultado, incluindo satisfação do participante, pontuações funcionais, alterações degenerativas tardias, incluindo espondilolistese, cifose, DJK, ASP e morte.

Ambiente de estudo:

• Hospital Universitário de Uppsala
• Hospital Universitário Karolinska, Estocolmo
• Hospital Ryhov, Jönköping
• Hospital Universitário Sahlgrenska, Gotemburgo

Tamanho da amostra:

Com base nos dados do registro nacional da coluna sueca em pacientes com CSM, a reoperação foi estimada em 3,4% após laminectomia independente e 7,9% após laminectomia e fusão. A mortalidade em cinco anos foi estimada em 16,3% na mesma população.

Além disso, determinamos que a exclusão de uma taxa de excesso de reoperação de 5% no grupo de laminectomia versus laminectomia e fusão era uma meta clinicamente relevante para o estudo e, portanto, definimos a margem de não inferioridade em 5 pontos percentuais (pp).

Com um tamanho de amostra de 300 participantes e no que diz respeito à mortalidade e uma perda adicional de 5% devido ao abandono e à emigração, acabamos com 236 pacientes analisáveis. Isso resulta em um poder de 87% com base na simulação usando rerandomização.

Recrutamento:

Todos os participantes com diagnóstico de CMD encaminhados para consulta cirúrgica nos departamentos de ortopedia ou neurocirurgia dos centros participantes serão elegíveis para o estudo. Informações orais e escritas sobre o estudo serão dadas na consulta de rotina do fisioterapeuta antes da consulta médica agendada e repetidas pelo cirurgião assistente na consulta seguinte. Os participantes podem ser inscritos se atenderem aos critérios de inclusão e assinarem o consentimento informado.

Alocação:

Os participantes serão alocados para laminectomia autônoma ou laminectomia e fusão por randomização com uma proporção de 1:1 usando o software REDcap (Research Electronic Data Capture), após consentimento informado e concordância em serem incluídos no estudo. Após inserir o número pessoal do paciente no REDcap, o programa informa a alocação aleatória do paciente de acordo com a lista de randomização pré-construída. A randomização é estratificada para centro e sexo do participante, ou seja, usando listas separadas para cada centro e sexo. A sequência de alocação utiliza blocos balanceados de três tamanhos diferentes ocorrendo em sequência aleatória. O investigador principal e os colaboradores do estudo não têm conhecimento da sequência, dos tamanhos dos blocos e da sequência dos blocos.

Cegueira:

Os participantes do estudo não ficarão cegos após a atribuição das intervenções, pois eles têm acesso on-line aos seus registros médicos por um sistema gerenciado centralmente.

Os avaliadores de resultados e analistas de dados serão cegados pelo uso de um sistema de codificação para os grupos de tratamento.

Desistências:

Os desistentes podem ser uma de duas entidades; 1) o participante sai ativamente do estudo ou, 2) o participante faleceu ou não compareceu aos acompanhamentos por motivos pouco claros. No caso 1, o participante não fará mais parte do estudo e os dados não serão recuperados de outras fontes de informação. No caso 2, as informações sobre os participantes vivos serão recuperadas dos registros médicos, radiografias e do registro de pacientes suecos.

Métodos estatísticos:

Para testar a não inferioridade, será calculado um intervalo de confiança (IC) bilateral de 95% para a diferença nas taxas de falha entre os dois grupos. Para contabilizar a esparsidade de eventos, o IC será calculado usando técnicas de rerandomização,10 bloqueadas por sexo, uma vez que a randomização foi estratificada por sexo. A não inferioridade será reivindicada se o limite superior do IC for inferior a 5 pp. Se a não inferioridade for demonstrada, a superioridade também será testada usando o mesmo IC, embora o estudo provavelmente tenha pouco poder para detectar isso.

Todos os desfechos serão analisados ​​na população por protocolo (PP), definida como pacientes randomizados que ainda estão vivos sem ter emigrado ou deixado o estudo após cinco anos.

Os desfechos secundários listados acima serão analisados ​​por meio de modelos de regressão ordinal, ajustados por sexo. Além disso, cada desfecho secundário será dicotomizado e analisado por meio de regressão logística. A dicotomização será feita comparando os dados de linha de base e de acompanhamento, com base no MCID quando aplicável, ou então definindo o sucesso como uma melhoria da linha de base. Todos os desfechos secundários serão analisados ​​em 1, 2 e 5 anos de acompanhamento, mas não até que o estudo seja encerrado e os resultados primários sejam publicados.

O estatístico do estudo é Lars Lindhagen no Uppsala Clinical Research Center.

Coleção de dados:

Questionários, incluindo questionários de linha de base e questionários de acompanhamento postal, bem como PROMs validados, serão distribuídos aos participantes no pré-operatório. No pós-operatório, os participantes são acompanhados rotineiramente por meio do Swespine (swespine.se) e questionários de acompanhamento e PROMS serão recuperados de Swespine.41,49,50

Declaração de encerramento:

A mielopatia cervical degenerativa é a causa mais comum de disfunção da medula espinhal em idosos em todo o mundo e a incidência é de 41 por milhão na América do Norte. Até o momento não há consenso sobre a fusão ou não quando da laminectomia e a escolha do método cirúrgico depende principalmente da preferência do cirurgião.

Este será o primeiro estudo randomizado controlado comparando dois dos tratamentos cirúrgicos mais comuns para DCM; a laminectomia seletiva com preservação muscular posterior e a laminectomia posterior com fusão instrumentada.