Fusjon eller ingen fusjon etter dekompresjon av ryggmargen hos pasienter med degenerativ cervikal myelopati (MyRanC)

Bakgrunn:

Degenerativ cervikal myelopati (DCM) er preget av nakkesmerter og stivhet, svakhet og parestesi i ekstremitetene, sphincterforstyrrelse og tarm- og balanseforstyrrelser. DCM er den vanligste årsaken til ryggmargsdysfunksjon hos eldre på verdensbasis (1) og forekomsten er 41 per million i Nord-Amerika (2). Gjennomsnittsalderen for symptomer er 64 år, flere menn enn kvinner, 2,7:1, rammes og det vanligste nivået er C5-C6 (3).

Mekanisme:

DCM er typisk konsekvensen av degenerativ skiveprolaps, osteofyttdannelse og hypertrofi av ligamentum flavum som komprimerer ryggmargen. Ossifikasjon av det bakre langsgående ligamentet (OPLL), som er mer utbredt i den asiatiske befolkningen, kan også forårsake kompresjon av ryggmargen.

Ved ikke-operative behandlinger, det vil si medikamenter og fysioterapi, forverres 20-60 % av pasientene nevrologisk og kirurgisk behandling er indisert (4).

Eksisterende kunnskap:

Den kirurgiske behandlingen for DCM er dekompresjon av ryggmargen. Dekompresjon kan oppnås med en fremre eller bakre tilnærming. Det er foreslått flere algoritmer om man skal velge fremre diskektomi og fusjon, fremre korpektomi og fusjon, posterior laminektomi med fusjon, posterior laminektomi eller, posterior laminektomi alene (5,6). Fremre diskektomi/korpektomi med fusjon anbefales hos pasienter med rett eller kyfotisk ryggrad med kompresjon på mindre enn tre nivåer (6). En posterior tilnærming anbefales hos pasienter med cervikal lordose og kompresjon på mer enn tre nivåer (7). WFNS Spine Committee modifiserte disse anbefalingene i 2019 mot en bredere bruk av posteriore tilnærminger, f.eks. hos pasienter med bakre kompresjon på 1 eller 2 nivåer og pasienter med fleksibel kyfose (8). Det ble anbefalt å adressere fremre kompresjon med en fremre tilnærming og bakre kompresjon med en bakre tilnærming. Når matching av tilbøyelighetsskår utføres på grunnlag av MR-klassifisering og beskrivelse av degenerative forandringer i hver pasient, fremre og/eller bakre kompresjon av ryggmargen, er det derfor ingen forskjell mellom fremre eller bakre dekompresjon og fusjonstilnærminger (9) .

Fusjon anbefales hos pasienter med DCM og samtidige tegn på ustabilitet, men det er ingen definisjon på ustabilitet i den degenererte cervikale ryggraden (10). I den traumatiske cervikale ryggraden er ustabilitet definert som >3,5 mm translasjon eller 11° rotasjon på laterale fleksjon-ekstensjonsrøntgenbilder (11), men det er ingen indikasjoner på at degenerative forandringer med intakte leddbånd og ufrakturerte ledd vil være ustabile på samme måte .

Kyfose av cSVA > 40 mm (13) har vært korrelert til dårligere postoperative utfall (normal cSVA = 17-11 mm) (14). Følgelig er anbefalingen å korrigere kyfose ved en fremre tilnærming (8), men en korreksjon ser ikke ut til å påvirke utfallene (15).

Det er fortsatt et spørsmål om debatt blant spinalkirurger om posterior fusjon etter laminektomi for DCM bør være obligatorisk eller ikke. Etter rapporter om post-laminektomi kyfose på 1970- og 1980-tallet (16) har profylaktisk fusjon ofte blitt kombinert med laminektomi-prosedyren (9). I en rapport fra 1999 utviklet 34 % av pasientene kyfose eller svanehalsdeformitet etter laminektomi sammenlignet med 7 % av pasientene som ble kirurgisk behandlet med laminoplastikk, ved bruk av muskelbevarende teknikk (17). Imidlertid kan en muskelbevarende teknikk som beholder fasettintegriteten så vel som ekstensormuskulaturen også brukes ved utføring av posterior laminektomi og observeres å opprettholde sagittal balanse etter operasjon uten progresjon av kyfose (18).

Distal junction kyphosis (DJK) er en kyfotisk vinkling på minst 10° ved det distale segmentet ved siden av et sammensmeltet nivå og forekommer hos 24 % av pasientene innen et år etter fusjonsoperasjon (19). Adjacent segment pathology (ASP) er progresjon av degenerasjon på nivåer ved siden av et sammensmeltet nivå og kan også nødvendiggjøre reoperasjon med dekompresjon og utvidet fusjonskirurgi (20).

Tatt i betraktning eksistensen av muskelbevarende laminektomiteknikker som kan opprettholde cervikal lordose (26), er det grunn til å utforske tilleggsverdien av instrumentert fusjon i cervikal ryggraden.

Selv om begge metodene er mye brukt, er de ennå ikke sammenlignet i en randomisert kontrollert studie.

Behov for en prøveperiode:

Det eksisterer en kontrovers blant spinalkirurger angående behovet for posterior fusjon når laminektomi for DCM utføres.

Vi antar at laminektomi uten fusjon resulterer i kortere sykehusopphold og raskere tilbakevending til et aktivt liv, uten redusert pasienttilfredshet, funksjonsskår eller forsinket kyfose.

Det er viktig å oppnå godt resultat med en enkelt operasjon, for å skåne denne skrøpelige pasientgruppen fra reoperasjoner. Derfor vil reoperasjon uansett årsak innen fem år etter primæroperasjonen være det primære endepunktet for den nåværende studien. Langsiktige oppfølgingsrøntgenbilder og magnetisk resonansavbildning (MRI) er nødvendig for å vurdere forskjeller i de påfølgende degenerative endringene, inkludert spondylolistese, kyfose og tilstøtende segmentpatologi (ASP) for å sammenligne de to strategiene.

I tillegg kan data fra denne studien brukes til å identifisere risikofaktorer for dårlige resultater for å veilede kirurgiske beslutninger.

Mål:

• Å bestemme den kirurgiske behandlingen assosiert med den laveste frekvensen av reoperasjoner ved behandling av deltakere med CSM ved å utføre en non-inferiority-studie som sammenligner laminektomi alene med laminektomi og fusjon.
• For å evaluere potensielle forskjeller i utfall inkludert deltakertilfredshet, funksjonelle poeng, sene degenerative endringer inkludert spondylolistese, kyfose, DJK, ASP og død.

Studiemiljø:

• Uppsala universitetssykehus
• Karolinska Universitetssykehuset, Stockholm
• Ryhov sykehus, Jönköping
• Sahlgrenska Universitetssykehuset, Gøteborg

Eksempelstørrelse:

Basert på data fra det nasjonale svenske ryggradens register på pasienter med CSM, ble reoperasjon estimert til 3,4 % etter frittstående laminektomi og 7,9 % etter laminektomi og fusjon. Fem års dødelighet ble estimert til 16,3 % i samme befolkning.

Vi fant videre ut at det å ekskludere en 5 % overskytende reoperasjonsrate i laminektomigruppen vs laminektomi og fusjon var et klinisk relevant mål for studien, og satte derfor non-inferiority marginen til 5 prosentpoeng (pp).

Med en utvalgsstørrelse på 300 deltakere og med hensyn til dødelighet og ytterligere 5 % tap på grunn av frafall og emigrasjon, ender vi opp på 236 analyserbare pasienter. Dette resulterer i en kraft på 87 % basert på simulering ved bruk av omrandomisering.

Rekruttering:

Alle deltakere med diagnosen DCM henvist til kirurgisk konsultasjon til ortopediske eller nevrokirurgiske avdelinger ved de deltakende sentrene vil være kvalifisert for studien. Muntlig og skriftlig informasjon om studien vil bli gitt ved den rutinemessige fysioterapeuttimen før avtalt legetime og gjentatt av behandlende kirurg ved påfølgende konsultasjon. Deltakere kan bli registrert hvis de oppfyller inkluderingskriteriene og signerer informert samtykke.

Tildeling:

Deltakerne vil bli tildelt enten frittstående laminektomi eller laminektomi og fusjon gjennom randomisering med et 1:1-forhold ved bruk av REDcap-programvaren (Research Electronic Data Capture), etter informert samtykke og avtale om å bli inkludert i studien. Etter å ha satt inn pasientens personlige nummer i REDcap rapporterer programmet den tilfeldige tildelingen av pasienten i henhold til den forhåndskonstruerte randomiseringslisten. Randomiseringen er stratifisert for senter- og deltakerkjønn, det vil si ved hjelp av separate lister for hvert senter og kjønn. Tildelingssekvensen bruker balanserte blokker av tre forskjellige størrelser som forekommer i tilfeldig rekkefølge. Hovedetterforskeren og studiesamarbeidspartnerne er blindet for sekvensen, blokkstørrelsene og blokksekvensen.

Blinding:

Prøvedeltakere vil ikke bli blindet etter tildeling til intervensjoner, da de har online tilgang til medisinske journaler av et sentralt administrert system.

Resultatbedømmerne og dataanalytikerne vil bli blindet ved å bruke et kodesystem for behandlingsgruppene.

Frafall:

Frafall kan være én av to enheter; 1) deltakeren aktivt forlater studien eller, 2) deltakeren er død eller ikke møter på oppfølging av uklare årsaker. I tilfelle 1 vil ikke deltakeren lenger være en del av studien og data vil ikke bli hentet fra andre informasjonskilder. I tilfelle 2 vil opplysninger om levende deltakere hentes fra journal, røntgenbilder og det svenske pasientregisteret.

Statistiske metoder:

For å teste for ikke-mindreverdighet vil et tosidig 95 % konfidensintervall (CI) for forskjellen i feilrater mellom de to gruppene beregnes. For å ta høyde for sparsomheten av hendelser, vil CI beregnes ved hjelp av rerandomiseringsteknikker10 blokkert på sex, siden randomiseringen ble stratifisert på sex. Non-inferiority vil bli hevdet dersom den øvre grensen for CI er mindre enn 5 pp. Hvis ikke-underlegenhet er demonstrert, vil overlegenhet også bli testet ved bruk av samme CI, selv om studien sannsynligvis er underkraftig til å oppdage dette.

Alle endepunkter vil bli analysert i populasjonen per protokoll (PP), definert som randomiserte pasienter som fortsatt er i live uten å ha emigrert eller forlatt studien etter fem år.

De sekundære resultatene som er oppført ovenfor vil bli analysert ved hjelp av ordinære regresjonsmodeller, justert for kjønn. I tillegg vil hvert sekundært endepunkt bli dikotomisert og analysert ved hjelp av logistisk regresjon. Dikotomiseringen vil gjøres ved å sammenligne baseline- og oppfølgingsdata, enten basert på MCID når det er aktuelt, eller ved å definere suksess som en forbedring fra baseline. Alle sekundære endepunkter vil bli analysert ved 1, 2 og 5 års oppfølging, men ikke før studien er avsluttet og primærresultatene er publisert.

Studiens statistiker er Lars Lindhagen ved Uppsala Clinical Research Center.

Datainnsamling:

Spørreskjemaer inkludert baseline spørreskjemaer og postale oppfølgingsspørreskjemaer samt validerte PROMs vil bli distribuert til deltakerne preoperativt. Postoperativt følges deltakerne rutinemessig via Swespine (swespine.se) og oppfølgingsspørreskjemaer og PROMS vil bli hentet fra Swespine.41,49,50

Avslutningserklæring:

Degenerativ cervikal myelopati er den vanligste årsaken til ryggmargsdysfunksjon hos eldre over hele verden, og forekomsten er 41 per million i Nord-Amerika. Til nå er det ingen konsensus om man skal smelte sammen eller ikke når laminektomi utføres, og valg av kirurgisk metode er hovedsakelig opp til kirurgens preferanser.

Dette vil være den første randomiserte kontrollerte studien som sammenligner to av de vanligste kirurgiske behandlingene for DCM; den bakre muskelbevarende selektiv laminektomi og bakre laminektomi med instrumentert fusjon.