Fusion eller ingen fusion efter dekompression af rygmarven hos patienter med degenerativ cervikal myelopati (MyRanC)

Baggrund:

Degenerativ cervikal myelopati (DCM) er karakteriseret ved nakkesmerter og stivhed, svaghed og paræstesi i ekstremiteterne, lukkemuskelforstyrrelse og tarm- og balanceforstyrrelser. DCM er den mest almindelige årsag til rygmarvsdysfunktion hos ældre på verdensplan (1), og forekomsten er 41 pr. million i Nordamerika (2). Gennemsnitsalderen for symptomer er 64 år, flere mænd end kvinder, 2,7:1, er ramt og det mest almindelige niveau er C5-C6 (3).

Mekanisme:

DCM er typisk konsekvensen af ​​degenerativ diskusprolaps, osteofytdannelse og hypertrofi af ligamentum flavum, der komprimerer rygmarven. Ossifikation af det posteriore longitudinelle ligament (OPLL), som er mere udbredt i den asiatiske befolkning, kan også forårsage kompression af rygmarven.

Ved ikke-operative behandlinger, det vil sige medicin og fysioterapi, forværres 20-60 % af patienterne neurologisk, og kirurgisk behandling er indiceret (4).

Eksisterende viden:

Den kirurgiske behandling for DCM er dekompression af rygmarven. Dekompression kan opnås med en anterior eller posterior tilgang. Der er blevet foreslået flere algoritmer om, hvorvidt man skal vælge anterior diskektomi og fusion, anterior corpectomy og fusion, posterior laminektomi med fusion, posterior laminektomi eller posterior laminektomi alene (5,6). Anterior discektomi/korpektomi med fusion anbefales til patienter med lige eller kyfotisk rygsøjle med kompression på mindre end tre niveauer (6). En posterior tilgang anbefales til patienter med cervikal lordose og kompression på mere end tre niveauer (7). WFNS Spine Committee ændrede disse anbefalinger i 2019 i retning af en bredere brug af posteriore tilgange, f.eks. hos patienter med posterior kompression på 1 eller 2 niveauer og patienter med en fleksibel kyfose (8). Det blev anbefalet at behandle anterior kompression med en anterior tilgang og posterior kompression ved en posterior tilgang. Når tilbøjelighedsscore-matchning udføres på basis af MR-klassificering og beskrivelse af de degenerative ændringer i hver patient, anterior og/eller posterior kompression af rygmarven, er der derfor ingen forskel mellem anterior eller posterior dekompression og fusionstilgange (9) .

Fusion anbefales til patienter med DCM og samtidige tegn på ustabilitet, men der er ingen definition af ustabilitet i den degenererede cervikale rygsøjle (10). I den traumatiske cervikale rygsøjle er ustabilitet dog defineret som >3,5 mm translation eller 11° rotation på lateral fleksion-ekstension røntgenbilleder (11), men der er ingen indikationer på, at degenerative forandringer med intakte ledbånd og ubrudte led ville være ustabile på samme måde .

Kyphose af cSVA > 40 mm (13) er blevet korreleret til et værre postoperativt resultat (normal cSVA = 17-11 mm) (14). Derfor er anbefalingen at korrigere kyfose ved en anterior tilgang (8), men en korrektion ser ikke ud til at påvirke resultaterne (15).

Det er fortsat et spørgsmål om debat blandt spinalkirurger, om posterior fusion efter laminektomi for DCM skal være obligatorisk eller ej. Efter rapporter om post-laminektomi kyfose i 1970'erne og 1980'erne (16) er profylaktisk fusion almindeligvis blevet kombineret med laminektomiproceduren (9). I en rapport fra 1999 udviklede 34 % af patienterne kyfose eller svanehalsdeformitet efter laminektomi sammenlignet med 7 % af patienterne, der blev kirurgisk behandlet med laminoplastik ved hjælp af en muskelbevarende teknik (17). Imidlertid kan en muskelbevarende teknik, der bibeholder facetintegriteten såvel som ekstensormuskulaturen, også anvendes ved udførelse af posterior laminektomi og observeres at opretholde sagittal balance efter operationen uden progression af kyfose (18).

Distal junction kyphosis (DJK) er en kyfotisk vinkling på mindst 10° ved det distale segment, der støder op til et sammensmeltet niveau og forekommer hos 24 % af patienterne inden for et år efter fusionsoperation (19). Adjacent segment pathology (ASP) er progression af degeneration på niveauer, der støder op til et sammensmeltet niveau og kan også nødvendiggøre reoperation med dekompression og udvidet fusionskirurgi (20).

I betragtning af eksistensen af ​​muskelbevarende laminektomiteknikker, der kan opretholde cervikal lordose (26), er der grund til at udforske den ekstra værdi af instrumenteret fusion i halshvirvelsøjlen.

Selvom begge metoder er meget udbredt, er de endnu ikke sammenlignet i en randomiseret kontrolleret undersøgelse.

Behov for en prøveperiode:

Der eksisterer en kontrovers blandt spinalkirurger om behovet for posterior fusion, når laminektomi for DCM udføres.

Vi antager, at laminektomi uden fusion resulterer i kortere hospitalsophold og hurtigere tilbagevenden til et aktivt liv, uden reduceret patienttilfredshed, funktionsscore eller forsinket kyfose.

Det er vigtigt at opnå et godt resultat med en enkelt operation, for at skåne denne skrøbelige gruppe patienter fra reoperationer. Derfor vil reoperation uanset årsag inden for fem år efter den primære operation være det primære endepunkt for den aktuelle undersøgelse. Langsigtede opfølgende røntgenbilleder og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er nødvendige for at vurdere forskelle i de efterfølgende degenerative ændringer, herunder spondylolistese, kyfose og tilstødende segmentpatologi (ASP) for at sammenligne de to strategier.

Derudover kan data fra denne undersøgelse bruges til at identificere risikofaktorer for dårligt resultat for at vejlede kirurgisk beslutningstagning.

Mål:

• At bestemme den kirurgiske behandling forbundet med den laveste frekvens af reoperationer ved behandling af deltagere med CSM ved at udføre en non-inferiority undersøgelse, der sammenligner laminektomi alene med laminektomi og fusion.
• At evaluere potentielle forskelle i udfald, herunder deltagertilfredshed, funktionelle score, sene degenerative ændringer, herunder spondylolistese, kyfose, DJK, ASP og død.

Studiemiljø:

• Uppsala Universitetshospital
• Karolinska Universitetshospitalet, Stockholm
• Ryhov Hospital, Jönköping
• Sahlgrenska Universitetshospitalet, Gøteborg

Prøvestørrelse:

Baseret på data fra det nationale svenske rygsøjleregister på patienter med CSM blev reoperation estimeret til 3,4 % efter selvstændig laminektomi og 7,9 % efter laminektomi og fusion. Fem års dødelighed blev anslået til 16,3 % i den samme befolkning.

Vi fastslog endvidere, at udelukkelse af en 5 % overskydende reoperationsrate i laminektomigruppen versus laminektomi og fusion var et klinisk relevant mål for undersøgelsen, og satte derfor non-inferiority marginen til 5 procentpoint (pp).

Med en stikprøvestørrelse på 300 deltagere og med hensyn til dødelighed og yderligere 5 % tab på grund af frafald og emigration, ender vi på 236 analyserbare patienter. Dette resulterer i en styrke på 87 % baseret på simulering ved brug af omrandomisering.

Rekruttering:

Alle deltagere med diagnosen DCM henvist til kirurgisk konsultation til de ortopædiske eller neurokirurgiske afdelinger på de deltagende centre vil være berettiget til undersøgelsen. Mundtlig og skriftlig information om undersøgelsen vil blive givet ved den rutinemæssige fysioterapeutsamtale inden den planlagte lægebesøg og gentaget af den behandlende kirurg ved den efterfølgende konsultation. Deltagere kan blive tilmeldt, hvis de opfylder inklusionskriterierne og underskriver informeret samtykke.

Tildeling:

Deltagerne vil blive allokeret til enten selvstændig laminektomi eller laminektomi og fusion gennem randomisering med et 1:1-forhold ved hjælp af REDcap-softwaren (Research Electronic Data Capture), efter informeret samtykke og aftale om at blive inkluderet i undersøgelsen. Efter indsættelse af patientens personlige nummer i REDcap rapporterer programmet den tilfældige tildeling af patienten i henhold til den prækonstruerede randomiseringsliste. Randomiseringen er stratificeret for center- og deltagerkøn, dvs. ved hjælp af separate lister for hvert center og køn. Tildelingssekvensen anvender balancerede blokke af tre forskellige størrelser, der forekommer i tilfældig rækkefølge. Den primære investigator og studiesamarbejdspartnere er blinde for sekvensen, blokstørrelserne og bloksekvensen.

Blænding:

Forsøgsdeltagere vil ikke blive blindet efter tildeling til interventioner, da de har onlineadgang til deres lægejournaler via et centralt styret system.

Resultatbedømmerne og dataanalytikerne vil blive blindet ved at bruge et kodesystem til behandlingsgrupperne.

Frafald:

Frafald kan være én ud af to enheder; 1) deltageren aktivt forlader undersøgelsen, eller 2) deltageren er død eller ikke møder op til opfølgninger af uklare årsager. I tilfælde 1 vil deltageren ikke længere være en del af undersøgelsen, og data vil ikke blive hentet fra andre informationskilder. I tilfælde 2 vil oplysninger om levende deltagere blive hentet fra journaler, røntgenbilleder og det svenske patientregister.

Statistiske metoder:

For at teste for non-inferioritet beregnes et tosidet 95 % konfidensinterval (CI) for forskellen i fejlrater mellem de to grupper. For at tage højde for sparsomhed af begivenheder, vil CI blive beregnet ved hjælp af genrandomiseringsteknikker10 blokeret på køn, da randomiseringen blev stratificeret på køn. Non-inferiority vil blive påberåbt, hvis den øvre grænse for CI er mindre end 5 pp. Hvis non-inferioritet påvises, vil overlegenhed også blive testet ved hjælp af samme CI, selvom undersøgelsen sandsynligvis er underkraftig til at opdage dette.

Alle endepunkter vil blive analyseret i per protokol (PP) populationen, defineret som randomiserede patienter, der stadig er i live uden at have emigreret eller forladt undersøgelsen efter fem år.

De sekundære resultater anført ovenfor vil blive analyseret ved hjælp af ordinære regressionsmodeller, justeret for køn. Derudover vil hvert sekundært endepunkt blive dikotomiseret og analyseret ved hjælp af logistisk regression. Dikotomiseringen vil ske ved at sammenligne baseline- og opfølgningsdata, enten baseret på MCID, når det er relevant, eller ved at definere succes som en forbedring fra baseline. Alle sekundære endepunkter vil blive analyseret efter 1, 2 og 5 års opfølgning, men ikke før undersøgelsen er afsluttet, og de primære resultater er offentliggjort.

Studiets statistiker er Lars Lindhagen ved Uppsala Clinical Research Center.

Dataindsamling:

Spørgeskemaer inklusive baseline spørgeskemaer og postale opfølgningsspørgeskemaer samt validerede PROM'er vil blive distribueret til deltagerne præoperativt. Postoperativt følges deltagerne rutinemæssigt via Swespine (swespine.se) og opfølgende spørgeskemaer og PROMS vil blive hentet fra Swespine.41,49,50

Slutopgørelse:

Degenerativ cervikal myelopati er den mest almindelige årsag til rygmarvsdysfunktion hos ældre på verdensplan, og forekomsten er 41 pr. million i Nordamerika. Indtil nu er der ingen konsensus om, hvorvidt der skal smelte sammen eller ej, når laminektomi udføres, og valget af kirurgisk metode er hovedsageligt op til kirurgens præference.

Dette vil være det første randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner to af de mest almindelige kirurgiske behandlinger for DCM; den posteriore muskelbevarende selektiv laminektomi og posterior laminektomi med instrumenteret fusion.