Fusion eller ingen Fusion efter dekompression av ryggmärgen hos patienter med degenerativ cervikal myelopati (MyRanC)

Bakgrund:

Degenerativ cervikal myelopati (DCM) kännetecknas av nacksmärta och stelhet, svaghet och parestesi i extremiteterna, sfinkterstörning och tarm- och balansrubbningar. DCM är den vanligaste orsaken till ryggmärgsdysfunktion hos äldre i världen (1) och förekomsten är 41 per miljon inom Nordamerika (2). Medelåldern för symtom är 64 år, fler män än kvinnor, 2,7:1, drabbas och den vanligaste nivån är C5-C6 (3).

Mekanism:

DCM är vanligtvis följden av degenerativt diskbråck, osteofytbildning och hypertrofi av ligamentum flavum som komprimerar ryggmärgen. Ossifiering av det bakre longitudinella ligamentet (OPLL), som är vanligare i den asiatiska befolkningen, kan också orsaka kompression av ryggmärgen.

Vid icke-operativa behandlingar, det vill säga medicinering och sjukgymnastik, försämras 20-60 % av patienterna neurologiskt och kirurgisk behandling är indicerad (4).

Befintlig kunskap:

Den kirurgiska behandlingen för DCM är dekompression av ryggmärgen. Dekompression kan uppnås med ett anteriort eller posteriort tillvägagångssätt. Flera algoritmer har föreslagits om man ska välja främre diskektomi och fusion, främre korpektomi och fusion, posterior laminektomi med fusion, posterior laminektomi eller enbart bakre laminektomi (5,6). Främre diskektomi/korpektomi med fusion rekommenderas till patienter med rak eller kyfotisk ryggrad med kompression på mindre än tre nivåer (6). Ett posteriort tillvägagångssätt rekommenderas till patienter med cervikal lordos och kompression på mer än tre nivåer (7). WFNS Spine Committee ändrade dessa rekommendationer under 2019 mot en bredare användning av posteriora metoder, t.ex. hos patienter med bakre kompression på 1 eller 2 nivåer och patienter med flexibel kyfos (8). Det rekommenderades att ta itu med främre kompression med en främre ansats och bakre komprimering med en bakre ansats. När matchning av benägenhetspoäng utförs på basis av MRT-klassificering och beskrivning av de degenerativa förändringarna i varje patient, främre och/eller bakre kompression av ryggmärgen, finns det därför ingen skillnad mellan anterior eller posterior dekompression och fusionsmetoder (9) .

Fusion rekommenderas till patienter med DCM och samtidiga tecken på instabilitet men det finns ingen definition av instabilitet i den degenererade halsryggraden (10). I den traumatiska cervikala ryggraden definieras dock instabilitet som >3,5 mm translation eller 11° rotation på lateralflexion-extension röntgenbilder (11) men det finns inga indikationer på att degenerativa förändringar med intakta ligament och obrutna leder skulle vara instabila på samma sätt .

Kyfos av cSVA > 40 mm (13) har korrelerats till sämre postoperativt utfall (normal cSVA = 17-11 mm) (14). Följaktligen är rekommendationen att korrigera kyfos genom ett anteriort tillvägagångssätt (8) men en korrigering verkar inte påverka utfallen (15).

Det är fortfarande en fråga om debatt bland ryggradskirurger om posterior fusion efter laminektomi för DCM bör vara obligatorisk eller inte. Efter rapporter om post-laminektomi kyfos på 1970- och 1980-talen (16) har profylaktisk fusion vanligtvis kombinerats med laminektomiproceduren (9). I en rapport från 1999 utvecklade 34 % av patienterna kyfos eller svanhalsdeformitet efter laminektomi jämfört med 7 % av patienterna som kirurgiskt behandlades med laminoplastik, med en muskelbevarande teknik (17). En muskelbevarande teknik som bibehåller facettens integritet såväl som extensormuskulaturen kan dock användas vid utförande av posterior laminektomi också och observeras bibehålla sagittal balans efter operation utan progression av kyfos (18).

Distal junction kyphosis (DJK) är en kyfotisk vinkling på minst 10° vid det distala segmentet intill en sammansmält nivå och uppträder hos 24 % av patienterna inom ett år efter fusionsoperation (19). Adjacent segment pathology (ASP) är progression av degeneration på nivåer som gränsar till en sammansmält nivå och kan också kräva reoperation med dekompression och utökad fusionskirurgi (20).

Med tanke på förekomsten av muskelbevarande laminektomitekniker som kan upprätthålla cervikal lordos (26), finns det anledning att utforska mervärdet av instrumenterad fusion i halsryggraden.

Även om båda metoderna används i stor utsträckning, är de ännu inte jämförda i en randomiserad kontrollerad studie.

Behov av en test:

Det finns en kontrovers bland ryggradskirurger angående behovet av posterior fusion när laminektomi för DCM utförs.

Vi antar att laminektomi utan fusion resulterar i kortare sjukhusvistelse och snabbare återgång till ett aktivt liv, utan minskad patienttillfredsställelse, funktionella poäng eller försenad kyfos.

Det är viktigt att uppnå bra resultat med en enstaka operation, för att skona denna svaga patientgrupp från reoperationer. Därför kommer reoperation av någon anledning inom fem år efter den primära operationen att vara det primära effektmåttet för den aktuella studien. Långtidsuppföljningsröntgenbilder och magnetisk resonanstomografi (MRT) behövs för att bedöma skillnader i de efterföljande degenerativa förändringarna inklusive spondylolistes, kyfos och angränsande segmentpatologi (ASP) för att jämföra de två strategierna.

Dessutom kan data från denna studie användas för att identifiera riskfaktorer för dåligt resultat för att vägleda kirurgiskt beslutsfattande.

Mål:

• Att bestämma den kirurgiska behandlingen förknippad med den lägsta frekvensen av reoperationer vid behandling av deltagare med CSM genom att utföra en non-inferiority-studie som jämför enbart laminektomi med laminektomi och fusion.
• För att utvärdera potentiella skillnader i resultat inklusive deltagartillfredsställelse, funktionella poäng, sena degenerativa förändringar inklusive spondylolistes, kyfos, DJK, ASP och död.

Studiemiljö:

• Akademiska sjukhuset i Uppsala
• Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
• Ryhovs sjukhus, Jönköping
• Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Provstorlek:

Baserat på data från det nationella svenska ryggradensregistret på patienter med CSM uppskattades reoperation till 3,4 % efter fristående laminektomi och 7,9 % efter laminektomi och fusion. Femårsdödligheten uppskattades till 16,3 % i samma population.

Vi fastställde vidare att uteslutande av en 5% överskottsfrekvens av reoperation i laminektomigruppen jämfört med laminektomi och fusion var ett kliniskt relevant mål för studien, och satte därför non-inferiority-marginalen till 5 procentenheter (pp).

Med en urvalsstorlek på 300 deltagare och med avseende på dödlighet och ytterligare 5 % förlust på grund av avhopp och emigration, hamnar vi på 236 analyserbara patienter. Detta resulterar i en effekt på 87 % baserat på simulering med omrandomisering.

Rekrytering:

Alla deltagare som diagnostiserats med DCM som remitteras för kirurgisk konsultation till ortopediska eller neurokirurgiska avdelningar vid de deltagande centra kommer att vara berättigade till studien. Muntlig och skriftlig information om studien kommer att ges vid det rutinmässiga sjukgymnastbesöket före det schemalagda läkarbesöket och upprepas av den behandlande kirurgen vid efterföljande konsultation. Deltagare kan registreras om de uppfyller inkluderingskriterierna och undertecknar informerat samtycke.

Tilldelning:

Deltagarna kommer att tilldelas antingen fristående laminektomi eller laminektomi och fusion genom randomisering med ett 1:1-förhållande med REDcap-mjukvaran (Research Electronic Data Capture), efter informerat samtycke och överenskommelse om att inkluderas i studien. Efter att ha infogat patientens personnummer i REDcap rapporterar programmet den slumpmässiga allokeringen av patienten enligt den förkonstruerade randomiseringslistan. Randomiseringen är stratifierad för center och deltagarkön, d.v.s. med hjälp av separata listor för varje center och kön. Allokeringssekvensen använder balanserade block av tre olika storlekar som förekommer i slumpmässig sekvens. Huvudutredaren och studiemedarbetarna är blinda för sekvensen, blockstorlekarna och blocksekvensen.

Bländande:

Provdeltagare kommer inte att bli blinda efter tilldelning till interventioner eftersom de har tillgång till sina journaler online via ett centralt hanterat system.

Resultatbedömarna och dataanalytiker kommer att förblindas genom att använda ett kodningssystem för behandlingsgrupperna.

Avhopp:

Avhopp kan vara en av två enheter; 1) deltagaren aktivt lämnar studien eller, 2) deltagaren har avlidit eller inte dyker upp på uppföljningar av oklara skäl. I fall 1 kommer deltagaren inte längre att ingå i studien och data kommer inte att hämtas från andra informationskällor. I fall 2 kommer uppgifter om levande deltagare att hämtas från journaler, röntgenbilder och det svenska patientregistret.

Statistiska metoder:

För att testa för icke-underlägsenhet kommer ett dubbelsidigt 95 % konfidensintervall (CI) för skillnaden i felfrekvens mellan de två grupperna att beräknas. För att ta hänsyn till glesa händelser kommer CI att beräknas med hjälp av omrandomiseringstekniker,10 blockerade på kön, eftersom randomiseringen var stratifierad på kön. Non-inferiority kommer att göras gällande om den övre gränsen för CI är mindre än 5 pp. Om icke-underlägsenhet påvisas, kommer överlägsenhet också att testas med samma CI, även om studien sannolikt är undermäktig för att upptäcka detta.

Alla effektmått kommer att analyseras i populationen per protokoll (PP), definierad som randomiserade patienter som fortfarande lever utan att ha emigrerat eller lämnat studien efter fem år.

De sekundära resultaten som listas ovan kommer att analyseras med hjälp av ordinalregressionsmodeller, justerade för kön. Dessutom kommer varje sekundär endpoint att dikotomiseras och analyseras med hjälp av logistisk regression. Dikotomiseringen kommer att göras genom att jämföra baslinje- och uppföljningsdata, antingen baserat på MCID när det är tillämpligt, eller också genom att definiera framgång som en förbättring från baslinjen. Alla sekundära effektmått kommer att analyseras vid 1, 2 och 5 års uppföljning, men inte förrän studien är avslutad och de primära resultaten publiceras.

Studiestatistiker är Lars Lindhagen vid Uppsala Clinical Research Center.

Datainsamling:

Frågeformulär inklusive baslinjefrågeformulär och postuppföljande frågeformulär samt validerade PROMs kommer att distribueras till deltagarna preoperativt. Postoperativt följs deltagarna rutinmässigt via Swespine (swespine.se) och uppföljningsenkäter och PROMS kommer att hämtas från Swespine.41,49,50

Avslutande uttalande:

Degenerativ cervikal myelopati är den vanligaste orsaken till ryggmärgsdysfunktion hos äldre över hela världen och förekomsten är 41 per miljon inom Nordamerika. Hittills finns det ingen konsensus om man ska fusionera eller inte när laminektomi utförs och valet av operationsmetod är främst upp till kirurgens preferenser.

Detta kommer att vara den första randomiserade kontrollerade studien som jämför två av de vanligaste kirurgiska behandlingarna för DCM; den bakre muskelbevarande selektiva laminektomi och bakre laminektomi med instrumenterad fusion.