Fuzja lub brak fuzji po dekompresji rdzenia kręgowego u pacjentów z mielopatią zwyrodnieniową szyjki macicy (MyRanC)

Tło:

Zwyrodnieniowa mielopatia szyjna (DCM) charakteryzuje się bólem i sztywnością szyi, osłabieniem i parestezjami kończyn, zaburzeniami zwieraczy oraz zaburzeniami jelit i równowagi. DCM jest najczęstszą przyczyną dysfunkcji rdzenia kręgowego u osób starszych na całym świecie (1), a zapadalność wynosi 41 przypadków na milion w Ameryce Północnej (2). Średni wiek wystąpienia objawów to 64 lata, dotyczy to częściej mężczyzn niż kobiet (2,7:1), a najczęstszy poziom to C5-C6 (3).

Mechanizm:

DCM jest zazwyczaj konsekwencją zwyrodnieniowej przepukliny krążka międzykręgowego, tworzenia się osteofitów i przerostu więzadła żółtego, które uciska rdzeń kręgowy. Skostnienie tylnego więzadła podłużnego (OPLL), które występuje częściej w populacji azjatyckiej, może również powodować ucisk rdzenia kręgowego.

Przy leczeniu nieoperacyjnym, tj. lekami i fizjoterapią, u 20-60% pacjentów dochodzi do pogorszenia stanu neurologicznego i wskazane jest leczenie chirurgiczne (4).

Istniejąca wiedza:

Leczeniem chirurgicznym DCM jest odbarczenie rdzenia kręgowego. Dekompresję można osiągnąć z dostępu przedniego lub tylnego. Zaproponowano kilka algorytmów decydujących o tym, czy wybrać przednią dyskektomię i fuzję, przednią korpektomię i fuzję, tylną laminektomię z fuzją, tylną laminektomię czy tylko tylną laminektomię (5,6). Dyscektomia/korpektomia przednia z fuzją jest zalecana u pacjentów z prostym lub kifotycznym kręgosłupem z kompresją poniżej trzech poziomów (6). Dostęp tylny jest zalecany u pacjentów z lordozą szyjną i uciskiem powyżej trzech stopni (7). WFNS Spine Committee zmodyfikował te zalecenia w 2019 r. w kierunku szerszego stosowania podejść tylnych, m.in. u pacjentów z uciskiem tylnym na 1 lub 2 poziomach oraz u pacjentów z kifozą ruchomą (8). Zalecono, aby zająć się przednią kompresją za pomocą przedniego dostępu i tylną kompresją za pomocą tylnego dostępu. Stąd, gdy dopasowywanie wyniku skłonności przeprowadza się na podstawie klasyfikacji MRI i opisu zmian zwyrodnieniowych u każdego pacjenta, przedniego i/lub tylnego ucisku rdzenia kręgowego, nie ma różnicy między przednią lub tylną dekompresją a podejściem fuzyjnym (9) .

Fuzja jest zalecana u pacjentów z DCM i współistniejącymi objawami niestabilności, ale nie ma definicji niestabilności w zwyrodnieniowym odcinku szyjnym kręgosłupa (10). Jednak w urazowym odcinku szyjnym kręgosłupa niestabilność jest definiowana jako translacja > 3,5 mm lub rotacja o 11° na radiogramach zgięcia-wyprostu bocznego (11), ale nic nie wskazuje na to, że zmiany zwyrodnieniowe z nienaruszonymi więzadłami i niezłamanymi stawami byłyby niestabilne w ten sam sposób .

Kifoza cSVA > 40 mm (13) została skorelowana z gorszym wynikiem pooperacyjnym (prawidłowa cSVA = 17-11 mm) (14). W związku z tym zaleca się korygowanie kifozy z dostępu przedniego (8), ale wydaje się, że korekta nie wpływa na wyniki (15).

Pozostaje przedmiotem dyskusji wśród chirurgów kręgosłupa, czy zespolenie tylne po laminektomii z powodu DCM powinno być obowiązkowe, czy nie. Po doniesieniach o kifozie po laminektomii w latach 70. i 80. (16) profilaktyczna fuzja była powszechnie łączona z procedurą laminektomii (9). W raporcie z 1999 roku u 34% pacjentów po laminektomii rozwinęła się kifoza lub deformacja łabędziej szyi w porównaniu z 7% pacjentów leczonych chirurgicznie laminoplastyką techniką oszczędzającą mięśnie (17). Jednak technika oszczędzająca mięśnie, która zachowuje integralność wyrostka, jak również mięśnie prostowników, może być również stosowana podczas wykonywania tylnej laminektomii i obserwuje się, że utrzymuje równowagę strzałkową po operacji bez progresji kifozy (18).

Dystalna kifoza węzłowa (DJK) to kifotyczne wygięcie co najmniej 10° w dystalnym odcinku przylegającym do poziomu zrośniętego i występuje u 24% pacjentów w ciągu roku po operacji zespolenia (19). Patologia sąsiednich segmentów (ASP) to postęp degeneracji na poziomach przylegających do poziomu zrośniętego i może również wymagać ponownej operacji z dekompresją i rozszerzoną operacją zespolenia (20).

Biorąc pod uwagę istnienie oszczędzających mięśnie technik laminektomii, które mogą utrzymać lordozę szyjną (26), istnieje powód do zbadania dodatkowej wartości oprzyrządowanej fuzji kręgosłupa szyjnego.

Chociaż obie metody są szeroko stosowane, należy je jeszcze porównać w randomizowanym badaniu kontrolowanym.

Potrzeba na próbę:

Wśród chirurgów zajmujących się kręgosłupem istnieje kontrowersja dotycząca potrzeby zespolenia tylnego podczas wykonywania laminektomii z powodu DCM.

Stawiamy hipotezę, że laminektomia bez zespolenia skutkuje krótszym pobytem w szpitalu i szybszym powrotem do aktywnego życia, bez zmniejszenia zadowolenia pacjenta, wyników funkcjonalnych lub opóźnionej kifozy.

Ważne jest, aby osiągnąć dobry wynik za pomocą jednej operacji, aby oszczędzić tej wątłej grupie pacjentów reoperacji. Dlatego reoperacja z jakiegokolwiek powodu w ciągu pięciu lat po pierwotnej operacji będzie głównym punktem końcowym obecnego badania. Konieczne są długoterminowe kontrolne zdjęcia rentgenowskie i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), aby ocenić różnice w kolejnych zmianach zwyrodnieniowych, w tym kręgozmyku, kifozie i patologii sąsiednich segmentów (ASP), aby porównać dwie strategie.

Ponadto dane z tego badania można wykorzystać do identyfikacji czynników ryzyka złego wyniku, aby pomóc w podejmowaniu decyzji chirurgicznych.

Cele:

• Aby określić leczenie chirurgiczne związane z najniższą częstotliwością reoperacji podczas leczenia uczestników z CSM, przeprowadzając badanie równoważności porównujące samą laminektomię z laminektomią i fuzją.
• Ocena potencjalnych różnic w wynikach, w tym satysfakcji uczestników, wyników funkcjonalnych, późnych zmian zwyrodnieniowych, w tym kręgozmyku, kifozy, DJK, ASP i śmierci.

Miejsce nauki:

• Szpital Uniwersytecki w Uppsali
• Szpital Uniwersytecki Karolinska w Sztokholmie
• Szpital Ryhov, Jönköping
• Szpital Uniwersytecki Sahlgrenska w Göteborgu

Wielkość próbki:

Na podstawie danych z krajowego szwedzkiego rejestru kręgosłupa dotyczącego pacjentów z CSM reoperację oszacowano na 3,4% po samodzielnej laminektomii i 7,9% po laminektomii i fuzji. Śmiertelność pięcioletnią oszacowano na 16,3% w tej samej populacji.

Ponadto ustaliliśmy, że wykluczenie 5% nadwyżki częstości reoperacji w grupie laminektomii w porównaniu z laminektomią i fuzją było klinicznie istotnym celem badania, i dlatego ustaliliśmy margines równoważności na 5 punktów procentowych (pp).

Przy wielkości próby 300 uczestników oraz w odniesieniu do śmiertelności i dodatkowych 5% utraty z powodu rezygnacji i emigracji, otrzymujemy 236 pacjentów, których można poddać analizie. Daje to moc 87% opartą na symulacji z wykorzystaniem ponownej randomizacji.

Rekrutacja:

Do badania zostaną zakwalifikowani wszyscy uczestnicy, u których zdiagnozowano DCM, skierowani na konsultację chirurgiczną do oddziałów ortopedii lub neurochirurgii uczestniczących ośrodków. Ustna i pisemna informacja o badaniu zostanie przekazana na rutynowej wizycie u fizjoterapeuty przed planowaną wizytą lekarską i powtórzona przez chirurga prowadzącego podczas kolejnej konsultacji. Uczestnicy mogą zostać zapisani, jeśli spełniają kryteria włączenia i podpiszą świadomą zgodę.

Przydział:

Uczestnicy zostaną przydzieleni do samodzielnej laminektomii lub laminektomii i fuzji poprzez randomizację w stosunku 1:1 przy użyciu oprogramowania REDcap (Research Electronic Data Capture), po uzyskaniu świadomej zgody i zgody na włączenie do badania. Po wprowadzeniu numeru osobistego pacjenta do REDcap program zgłasza losowe przydziały pacjenta zgodnie z wcześniej skonstruowaną listą randomizacyjną. Randomizacja jest podzielona na warstwy według płci ośrodka i uczestnika, tj. przy użyciu oddzielnych list dla każdego ośrodka i płci. Sekwencja alokacji wykorzystuje zrównoważone bloki o trzech różnych rozmiarach występujące w kolejności losowej. Główny badacz i współpracownicy badania są ślepi na sekwencję, rozmiary bloków i sekwencję bloków.

Oślepiający:

Uczestnicy badania nie zostaną oślepieni po przydzieleniu do interwencji, ponieważ mają dostęp online do swojej dokumentacji medycznej za pośrednictwem centralnie zarządzanego systemu.

Oceniający wyniki i analitycy danych zostaną zaślepieni przy użyciu systemu kodowania dla grup terapeutycznych.

odpady:

Rezygnacje mogą być jednym z dwóch podmiotów; 1) uczestnik aktywnie opuszcza badanie lub 2) uczestnik zmarł lub nie pojawia się na wizytach kontrolnych z niejasnych przyczyn. W przypadku 1 uczestnik nie będzie już uczestniczył w badaniu, a dane nie będą pobierane z innych źródeł informacji. W przypadku 2 informacje o żyjących uczestnikach zostaną pobrane z dokumentacji medycznej, radiogramów i szwedzkiego rejestru pacjentów.

Metody statystyczne:

Aby przetestować równoważność, zostanie obliczony dwustronny 95% przedział ufności (CI) dla różnicy we wskaźnikach niepowodzeń między dwiema grupami. Aby uwzględnić rzadkość zdarzeń, CI zostanie obliczony przy użyciu technik ponownej randomizacji, 10 zablokowanych na płeć, ponieważ randomizacja została podzielona na płeć. Non-inferiority będzie twierdzone, jeśli górna granica CI jest mniejsza niż 5 pp. Jeśli zostanie wykazane równoważność, wyższość zostanie również przetestowana przy użyciu tego samego CI, chociaż badanie prawdopodobnie nie ma wystarczającej mocy, aby to wykryć.

Wszystkie punkty końcowe zostaną przeanalizowane w populacji zgodnej z protokołem (PP), zdefiniowanej jako zrandomizowani pacjenci, którzy wciąż żyją i nie wyemigrowali ani nie opuścili badania po pięciu latach.

Wymienione powyżej drugorzędne wyniki zostaną przeanalizowane przy użyciu modeli regresji porządkowej, dostosowanych do płci. Ponadto każdy drugorzędowy punkt końcowy zostanie podzielony na dychotomie i przeanalizowany przy użyciu regresji logistycznej. Dychotomizacja zostanie przeprowadzona poprzez porównanie danych początkowych i uzupełniających, w stosownych przypadkach w oparciu o MCID lub poprzez zdefiniowanie sukcesu jako poprawy w stosunku do wartości wyjściowej. Wszystkie drugorzędowe punkty końcowe zostaną przeanalizowane po 1, 2 i 5 latach obserwacji, ale dopiero po zamknięciu badania i opublikowaniu głównych wyników.

Statystykiem badania jest Lars Lindhagen z Uppsala Clinical Research Center.

Gromadzenie danych:

Kwestionariusze, w tym kwestionariusze wyjściowe i pocztowe kwestionariusze uzupełniające, a także zatwierdzone PROM zostaną rozesłane uczestnikom przed operacją. Po operacji uczestnicy są rutynowo obserwowani przez Swespine (swespine.se) a kwestionariusze uzupełniające i PROMS zostaną pobrane ze Swespine.41,49,50

Oświadczenie końcowe:

Zwyrodnieniowa mielopatia szyjna jest najczęstszą przyczyną dysfunkcji rdzenia kręgowego u osób starszych na całym świecie, a częstość występowania w Ameryce Północnej wynosi 41 przypadków na milion. Do tej pory nie ma zgody co do tego, czy wykonać laminektomię, czy nie, a wybór metody operacyjnej zależy głównie od preferencji chirurga.

Będzie to pierwsze randomizowane, kontrolowane badanie porównujące dwa najczęstsze sposoby leczenia chirurgicznego DCM; selektywna laminektomia tylna z zachowaniem mięśni i laminektomia tylna z fuzją instrumentalną.