Fúze nebo žádná fúze po dekompresi míchy u pacientů s degenerativní cervikální myelopatií (MyRanC)

Pozadí:

Degenerativní cervikální myelopatie (DCM) je charakterizována bolestí a ztuhlostí krku, slabostí a paresteziemi končetin, poruchou svěrače a poruchou střev a rovnováhy. DCM je celosvětově nejběžnější příčinou dysfunkce míchy u starších osob (1) a její výskyt je 41 na milion v Severní Americe (2). Průměrný věk pro symptomy je 64 let, postiženo je více mužů než žen, 2,7:1, a nejčastější hladina je C5-C6 (3).

Mechanismus:

DCM je typicky důsledkem degenerativní hernie ploténky, tvorby osteofytů a hypertrofie ligamentum flavum, které stlačují míchu. Osifikace zadního podélného vazu (OPLL), která je rozšířenější u asijské populace, může také způsobit kompresi míchy.

Při neoperativní léčbě, tedy medikamentózní a fyzioterapii, se 20–60 % pacientů neurologicky zhorší a je indikována chirurgická léčba (4).

Dosavadní znalosti:

Chirurgická léčba DCM je dekomprese míchy. Dekomprese lze dosáhnout předním nebo zadním přístupem. Bylo navrženo několik algoritmů, zda zvolit přední diskektomii a fúzi, přední korpektomii a fúzi, zadní laminektomii s fúzí, zadní laminoplastiku nebo samotnou zadní laminektomii [5,6]. Přední discektomie/korpektomie s fúzí se doporučuje u pacientů s rovnou nebo kyfotickou páteří s kompresí menší než tři úrovně [6]. Posteriorní přístup se doporučuje u pacientů s krční lordózou a kompresí více než tří úrovní [7]. WFNS Spine Committee tato doporučení v roce 2019 upravila směrem k širšímu využití posteriorních přístupů, např. u pacientů se zadní kompresí na 1 nebo 2 úrovních a pacientů s flexibilní kyfózou (8). Bylo doporučeno řešit přední kompresi předním přístupem a zadní kompresi zadním přístupem. Když se tedy shoda propensity score provádí na základě MRI klasifikace a popisu degenerativních změn u každého pacienta, přední a/nebo zadní komprese míchy, není žádný rozdíl mezi předními nebo zadními dekompresními a fúzními přístupy (9). .

Fúze se doporučuje u pacientů s DCM a souběžnými příznaky nestability, ale neexistuje žádná definice nestability v degenerované krční páteři [10]. V traumatické krční páteři je však nestabilita definována jako translace > 3,5 mm nebo rotace o 11° na rentgenových snímcích laterální flexe-extenze (11), ale neexistují žádné náznaky, že by degenerativní změny s intaktními vazy a nezlomenými klouby byly stejným způsobem nestabilní. .

Kyfóza cSVA > 40 mm [13] korelovala s horším pooperačním výsledkem (normální cSVA = 17–11 mm) [14]. V důsledku toho se doporučuje korigovat kyfózu předním přístupem [8], ale nezdá se, že by korekce ovlivnila výsledky [15].

Zůstává předmětem diskuse mezi spinálními chirurgy, zda by zadní fúze po laminektomii pro DCM měla být povinná, nebo ne. Po zprávách o kyfóze po laminektomii v 70. a 80. letech 20. století (16) byla profylaktická fúze běžně kombinována s postupem laminektomie [9]. Ve zprávě z roku 1999 se u 34 % pacientů rozvinula kyfóza nebo deformita labutího krku po laminektomii ve srovnání se 7 % pacientů, kteří byli chirurgicky léčeni laminoplastikou za použití techniky zachovávající svaly [17]. Při provádění zadní laminektomie však lze také použít techniku ​​zachovávající svaly, která zachovává integritu fasety i extenzorového svalstva a je pozorována při zachování sagitální rovnováhy po operaci bez progrese kyfózy [18].

Distální junkční kyfóza (DJK) je kyfotická angulace nejméně 10° na distálním segmentu sousedícím s fúzní úrovní a vyskytuje se u 24 % pacientů do jednoho roku po operaci fúze [19]. Patologie přilehlého segmentu (ASP) je progrese degenerace na úrovních sousedících s fúzní úrovní a může také vyžadovat reoperaci s dekompresí a operací prodloužené fúze [20].

Vzhledem k existenci technik laminektomie zachovávajících svaly, které mohou udržet krční lordózu [26], je důvod prozkoumat další hodnotu instrumentované fúze v krční páteři.

Přestože jsou obě metody široce používány, budou teprve porovnány v randomizované kontrolované studii.

Potřeba vyzkoušení:

Mezi spinálními chirurgy existuje spor ohledně potřeby zadní fúze při provádění laminektomie pro DCM.

Předpokládáme, že laminektomie bez fúze má za následek kratší pobyt v nemocnici a rychlejší návrat do aktivního života bez snížení spokojenosti pacienta, funkčního skóre nebo opožděné kyfózy.

Je důležité dosáhnout dobrého výsledku jediným chirurgickým zákrokem, ušetřit tuto křehkou skupinu pacientů reoperací. Primárním cílovým parametrem této studie proto bude reoperace z jakéhokoli důvodu do pěti let po primární operaci. K posouzení rozdílů v následných degenerativních změnách včetně spondylolistézy, kyfózy a patologie sousedních segmentů (ASP) je zapotřebí dlouhodobé sledování rentgenových snímků a zobrazení magnetickou rezonancí (MRI), aby bylo možné tyto dvě strategie porovnat.

Kromě toho lze údaje z této studie použít k identifikaci rizikových faktorů špatného výsledku, které vedou k chirurgickému rozhodování.

Cíle:

• Stanovit chirurgickou léčbu spojenou s nejnižší frekvencí reoperací při léčbě účastníků s CSM provedením studie non-inferiority srovnávající samotnou laminektomii s laminektomií a fúzí.
• Vyhodnotit potenciální rozdíly ve výsledcích včetně spokojenosti účastníků, funkčního skóre, pozdních degenerativních změn včetně spondylolistézy, kyfózy, DJK, ASP a smrti.

Studijní nastavení:

• Univerzitní nemocnice v Uppsale
• Karolinska univerzitní nemocnice, Stockholm
• Nemocnice Ryhov, Jönköping
• Sahlgrenska fakultní nemocnice, Göteborg

Velikost vzorku:

Na základě údajů z národního švédského registru páteře o pacientech s CSM byla reoperace odhadnuta na 3,4 % po samostatné laminektomii a 7,9 % po laminektomii a fúzi. Pětiletá úmrtnost byla u stejné populace odhadnuta na 16,3 %.

Dále jsme určili, že vyloučení 5% překročení míry reoperace ve skupině s laminektomií vs. laminektomie a fúze bylo klinicky relevantním cílem studie, a proto stanovili hranici non-inferiority na 5 procentních bodů (pp).

S velikostí vzorku 300 účastníků as ohledem na úmrtnost a další 5% ztrátu v důsledku předčasného ukončení a emigrace máme 236 analyzovatelných pacientů. Výsledkem je síla 87 % na základě simulace pomocí rerandomizace.

Nábor:

Všichni účastníci s diagnózou DCM, kteří byli odesláni k chirurgické konzultaci na ortopedická nebo neurochirurgická oddělení v zúčastněných centrech, budou způsobilí ke studii. Ústní a písemné informace o studii budou podány při běžné schůzce fyzioterapeuta před plánovanou návštěvou lékaře a zopakovány ošetřujícím chirurgem při následující konzultaci. Účastníci mohou být zapsáni, pokud splňují kritéria pro zařazení a podepíší informovaný souhlas.

Přidělení:

Účastníci budou přiděleni buď k samostatné laminektomii, nebo k laminektomii a fúzi prostřednictvím randomizace v poměru 1:1 pomocí softwaru REDcap (Research Electronic Data Capture), po informovaném souhlasu a souhlasu se zařazením do studie. Po vložení osobního čísla pacienta do REDcap program nahlásí náhodné přidělení pacienta podle předem sestaveného randomizačního seznamu. Randomizace je stratifikována pro centrum a pohlaví účastníka, tj. pomocí samostatných seznamů pro každé centrum a pohlaví. Alokační sekvence využívá vyvážené bloky tří různých velikostí vyskytující se v náhodném pořadí. Hlavní výzkumný pracovník a spolupracovníci na studii jsou zaslepeni vůči sekvenci, velikosti bloků a sekvenci bloků.

Oslepující:

Účastníci studie nebudou po přiřazení k intervencím oslepeni, protože mají online přístup ke svým lékařským záznamům prostřednictvím centrálně řízeného systému.

Hodnotitelé výsledků a analytici dat budou zaslepeni použitím kódovacího systému pro léčebné skupiny.

Výpadky:

Výpadky mohou být jednou ze dvou entit; 1) účastník aktivně opouští studii nebo 2) účastník zemřel nebo se z nejasných důvodů nedostavil na následné kontroly. V případě 1 účastník již nebude součástí studie a data nebudou získávána z jiných informačních zdrojů. V případě 2 budou informace o žijících účastnících získány ze zdravotních záznamů, rentgenových snímků a švédského registru pacientů.

Statistické metody:

Pro testování non-inferiority bude vypočítán oboustranný 95% interval spolehlivosti (CI) pro rozdíl v míře selhání mezi těmito dvěma skupinami. Aby byla zohledněna vzácnost událostí, bude CI vypočítána pomocí rerandomizačních technik,10 blokovaných na pohlaví, protože randomizace byla stratifikována na pohlaví. Non-inferiorita bude uplatněna, pokud je horní hranice CI nižší než 5 pp. Pokud se prokáže non-inferiorita, bude také testována nadřazenost za použití stejné CI, ačkoli studie pravděpodobně nebude mít dostatečné možnosti to zjistit.

Všechny koncové body budou analyzovány v populaci podle protokolu (PP), definované jako randomizovaní pacienti, kteří jsou stále naživu, aniž by emigrovali nebo opustili studii po pěti letech.

Výše uvedené sekundární výsledky budou analyzovány pomocí ordinálních regresních modelů upravených pro pohlaví. Kromě toho bude každý sekundární koncový bod dichotomizován a analyzován pomocí logistické regrese. Dichotomizace bude provedena porovnáním výchozích a následných dat, buď na základě MCID, pokud je to možné, nebo definováním úspěchu jako zlepšení oproti výchozímu stavu. Všechny sekundární cílové parametry budou analyzovány po 1, 2 a 5 letech sledování, ale až po uzavření studie a zveřejnění primárních výsledků.

Statistikem studie je Lars Lindhagen z Uppsala Clinical Research Center.

Sběr dat:

Předoperačně budou účastníkům distribuovány dotazníky včetně výchozích dotazníků a poštovních následných dotazníků, jakož i ověřené PROM. Po operaci jsou účastníci rutinně sledováni přes Swespine (swespine.se) a následné dotazníky a PROMS budou získány ze Swespine.41,49,50

Závěrečné prohlášení:

Degenerativní cervikální myelopatie je celosvětově nejběžnější příčinou dysfunkce míchy u starších lidí a její výskyt je v Severní Americe 41 na milion. Doposud neexistuje konsenzus, zda při provádění laminektomie fúzovat či nikoli, a volba chirurgické metody je převážně na preferencích chirurga.

Toto bude první randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající dvě nejběžnější chirurgické léčby DCM; selektivní laminektomie zachovávající zadní sval a zadní laminektomie s instrumentovanou fúzí.