Fuusio tai ei fuusiota selkäytimen dekompression jälkeen potilailla, joilla on rappeuttava kohdunkaulan myelopatia (MyRanC)

Tausta:

Degeneratiiviselle kohdunkaulan myelopatialle (DCM) on tunnusomaista niskakipu ja jäykkyys, raajojen heikkous ja parestesia, sulkijalihaksen häiriö sekä suolisto- ja tasapainohäiriö. DCM on yleisin syy selkäytimen toimintahäiriöihin vanhuksilla maailmanlaajuisesti (1), ja ilmaantuvuus on 41 tapausta miljoonasta Pohjois-Amerikassa (2). Oireiden keski-ikä on 64 vuotta, miehiä enemmän kuin naisia, 2,7:1, ja yleisin taso on C5-C6 (3).

Mekanismi:

DCM on tyypillisesti seurausta rappeuttavasta välilevytyrästä, osteofyyttien muodostumisesta ja selkäydintä puristavan ligamentum flavumin hypertrofiasta. Takaosan pitkittäisen ligamentin (OPLL) luutuminen, joka on yleisempää Aasian väestössä, voi myös aiheuttaa selkäytimen puristusta.

Ei-operatiivisilla hoidoilla eli lääkityksellä ja fysioterapialla 20-60 % potilaista heikkenee neurologisesti ja kirurginen hoito on aiheellinen (4).

Olemassa oleva tieto:

DCM:n kirurginen hoito on selkäytimen dekompressio. Dekompressio voidaan saavuttaa anteriorisella tai posteriorisella lähestymistavalla. Useita algoritmeja on ehdotettu sen suhteen, valitaanko etulevyn poisto ja fuusio, anteriorinen korpektomia ja fuusio, posteriorinen laminektomia fuusiolla, posteriorinen laminoplastia vai pelkkä posteriorinen laminektomia (5, 6). Anterior discectomy/corpectomy fuusiolla suositellaan potilaille, joilla on suora tai kyfoottinen selkä ja puristus on alle kolme tasoa (6). Posteriorista lähestymistapaa suositellaan potilaille, joilla on kohdunkaulan lordoosi ja yli kolme tasoa oleva kompressio (7). WFNS Spine Committee muutti näitä suosituksia vuonna 2019 kohti laajempaa posterioristen lähestymistapojen käyttöä, esim. potilailla, joilla on posteriorinen kompressio 1 tai 2 tasolla, ja potilailla, joilla on joustava kyfoosi (8). Suositeltiin käsitellä anterior-kompressiota anteriorisella lähestymisellä ja posterior-kompressiota posteriorisella lähestymisellä. Näin ollen, kun taipumuspisteiden täsmäytys suoritetaan MRI-luokituksen ja kunkin potilaan rappeuttavien muutosten kuvauksen, selkäytimen etu- ja/tai takakompression perusteella, ei ole eroa anteriorisen tai posteriorisen dekompression ja fuusiomenetelmien välillä (9). .

Fuusiota suositellaan potilaille, joilla on DCM ja joilla on samanaikaisia ​​epävakauden merkkejä, mutta degeneroituneen kohdunkaulan selkärangan epästabiiliudelle ei ole määritelty (10). Traumaattisessa kohdunkaulan selkärangassa epästabiilisuus määritellään kuitenkin yli 3,5 mm:n translaatioksi tai 11°:n rotaatioksi lateraalisessa fleksio-extension-röntgenkuvassa (11), mutta ei ole viitteitä siitä, että rappeuttavat muutokset eheillä nivelsiteillä ja murtumattomilla nivelillä olisivat samalla tavalla epävakaita .

cSVA:n kyfoosi > 40 mm (13) on korreloitu huonompaan postoperatiiviseen lopputulokseen (normaali cSVA = 17-11 mm) (14). Tästä syystä suositus on korjata kyfoosi anteriorisella lähestymistavalla (8), mutta korjaus ei näytä vaikuttavan tuloksiin (15).

Selkäydinkirurgien kesken keskustellaan edelleen siitä, pitäisikö posteriorinen fuusio DCM:n laminektomian jälkeen olla pakollista vai ei. Laminektomian jälkeisestä kyfoosista 1970- ja 1980-luvuilla raportoitujen (16) jälkeen profylaktinen fuusio on yleisesti yhdistetty laminektomiatoimenpiteeseen (9). Vuoden 1999 raportissa 34 %:lle potilaista kehittyi kyfoosi tai joutsenen kaulan epämuodostuma laminektomian jälkeen, kun taas 7 %:lle potilaista, joita hoidettiin laminoplastialla lihaksia säilyttävää tekniikkaa käyttäen (17). Kuitenkin lihaksia säilyttävää tekniikkaa, joka säilyttää fasetin eheyden sekä ojentajalihaksiston, voidaan käyttää myös posteriorista laminektomiaa suoritettaessa, ja sen havaitaan säilyttävän sagittaalisen tasapainon leikkauksen jälkeen ilman kyfoosin etenemistä (18).

Distal junction kyphosis (DJK) on kyfoottinen kulmaus, joka on vähintään 10° distaalisessa segmentissä fuusioituneen tason vieressä ja sitä esiintyy 24 %:lla potilaista vuoden sisällä fuusioleikkauksen jälkeen (19). Viereisen segmentin patologia (ASP) on degeneraation etenemistä fuusioituneen tason viereisillä tasoilla, ja se voi myös edellyttää uudelleenleikkausta dekompressiolla ja laajennetulla fuusioleikkauksella (20).

Ottaen huomioon lihaksia säilyttävien laminektomiatekniikoiden olemassaolon, jotka voivat ylläpitää kohdunkaulan lordoosia (26), on syytä tutkia instrumentoidun fuusion lisäarvoa kaularangassa.

Vaikka molempia menetelmiä käytetään laajalti, niitä ei vielä verrata satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.

Kokeilun tarve:

Selkärankakirurgien keskuudessa on kiistaa posteriorisen fuusion tarpeesta, kun suoritetaan laminektomia DCM:n vuoksi.

Oletamme, että laminektomia ilman fuusiota johtaa lyhyempään sairaalahoitoon ja nopeampaan paluuta aktiiviseen elämään ilman potilastyytyväisyyden heikkenemistä, toiminnallisia pisteitä tai viivästynyttä kyfoosia.

On tärkeää saavuttaa hyvä lopputulos yhdellä leikkauksella, jotta tämä heikko potilasryhmä säästyisi uusintaleikkauksilta. Siksi uusi leikkaus mistä tahansa syystä viiden vuoden sisällä ensisijaisesta leikkauksesta on tämän tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma. Pitkän aikavälin seurantaröntgenkuvat ja magneettikuvaus (MRI) tarvitaan erojen arvioimiseksi myöhemmissä rappeutumismuutoksissa, mukaan lukien spondylolisteesi, kyfoosi ja viereisen segmentin patologia (ASP), jotta voidaan verrata näitä kahta strategiaa.

Lisäksi tämän tutkimuksen tietoja voidaan käyttää huonon tuloksen riskitekijöiden tunnistamiseen kirurgisen päätöksenteon ohjaamiseksi.

Tavoitteet:

• Selvittää leikkaushoito, joka liittyy alhaisimpaan uusintaleikkaustiheyteen hoidettaessa osallistujia CSM:ää sairastavilla potilailla tekemällä non-inferiority-tutkimus, jossa verrataan yksin laminektomiaa laminektomiaan ja fuusiohoitoon.
• Arvioida mahdollisia eroja lopputuloksissa, mukaan lukien osallistujien tyytyväisyys, toiminnalliset pisteet, myöhäiset rappeumamuutokset, mukaan lukien spondylolisteesi, kyfoosi, DJK, ASP ja kuolema.

Opiskeluasetus:

• Uppsalan yliopistollinen sairaala
• Karolinska University Hospital, Tukholma
• Ryhovin sairaala, Jönköping
• Sahlgrenskan yliopistollinen sairaala, Göteborg

Otoskoko:

Ruotsin kansallisen selkärankarekisterin tietojen perusteella CSM-potilaista uusintaleikkauksen arvioitiin olevan 3,4 % erillisen laminektomian jälkeen ja 7,9 % laminektomian ja fuusion jälkeen. Viiden vuoden kuolleisuuden arvioitiin olevan 16,3 % samassa populaatiossa.

Lisäksi päätimme, että 5 %:n ylimääräisen uusintaleikkauksen poissulkeminen laminektomiaryhmässä vs. laminektomia ja fuusio oli kliinisesti merkityksellinen tavoite tutkimukselle, ja siksi asetimme non-inferiority-marginaaliksi 5 prosenttiyksikköä (pp).

Kun otoskoko on 300 osallistujaa ja mitä tulee kuolleisuuteen sekä 5 prosentin lisämenetyksiin, jotka johtuvat keskeyttämisestä ja maastamuutosta, tuloksena on 236 analysoitavissa olevaa potilasta. Tämä johtaa 87 %:n tehoon perustuen uudelleensatunnaistelua käyttävään simulaatioon.

Rekrytointi:

Kaikki osallistujat, joilla on diagnosoitu DCM, jotka on lähetetty kirurgiseen konsultaatioon osallistuvien keskusten ortopedian tai neurokirurgian osastoille, voivat osallistua tutkimukseen. Suulliset ja kirjalliset tiedot tutkimuksesta annetaan fysioterapeutin rutiinikäynnillä ennen sovittua lääkärin käyntiä ja toistaa hoitava kirurgi seuraavassa konsultaatiossa. Osallistujat voidaan ottaa mukaan, jos he täyttävät osallistumiskriteerit ja allekirjoittavat tietoisen suostumuksen.

Jako:

Osallistujat allokoidaan joko itsenäiseen laminektomiaan tai laminektomiaan ja fuusioon satunnaistuksen avulla suhteessa 1:1 käyttämällä REDcap-ohjelmistoa (Research Electronic Data Capture) tietoisen suostumuksen ja tutkimukseen osallistumisen jälkeen. Kun potilaan henkilökohtainen numero on syötetty REDcapiin, ohjelma raportoi potilaan satunnaisen allokoinnin valmiiksi laaditun satunnaisluettelon mukaisesti. Satunnaistaminen ositetaan keskus- ja osallistujasukupuolen mukaan eli käyttämällä erillisiä listoja kullekin keskustalle ja sukupuolelle. Allokointisekvenssi hyödyntää kolmen erikokoisen balansoituja lohkoja, jotka esiintyvät satunnaisessa järjestyksessä. Päätutkija ja tutkimusyhteistyökumppanit ovat sokeita sekvenssille, lohkokokoille ja lohkosekvenssille.

Sokeus:

Kokeeseen osallistujia ei sokeuteta interventioihin nimeämisen jälkeen, koska heillä on online-yhteys potilastietoihinsa keskitetysti hallitun järjestelmän kautta.

Tulosarvioijat ja data-analyytikot sokennetaan käyttämällä hoitoryhmien koodausjärjestelmää.

Keskeyttäjät:

Keskeyttäjiä voi olla yksi kahdesta kokonaisuudesta; 1) osallistuja poistuu aktiivisesti tutkimuksesta tai 2) osallistuja on kuollut tai ei ilmesty seurantaan epäselvistä syistä. Tapauksessa 1 osallistuja ei ole enää mukana tutkimuksessa eikä tietoja haeta muista tietolähteistä. Tapauksessa 2 tiedot elävistä osallistujista haetaan potilaskertomuksista, röntgenkuvista ja Ruotsin potilasrekisteristä.

Tilastolliset menetelmät:

Non-inferiorityn testaamiseksi lasketaan kaksipuolinen 95 %:n luottamusväli (CI) kahden ryhmän epäonnistumistiheyden erolle. Tapahtumien harvalukuisuuden huomioon ottamiseksi CI lasketaan käyttämällä uudelleensatunnaistamistekniikoita10, jotka estetään sukupuolen suhteen, koska satunnaistaminen kerrottiin sukupuolen perusteella. Ei-alempiarvoisuutta vaaditaan, jos CI:n yläraja on alle 5 pp. Jos ei-alempiarvoisuus osoitetaan, paremmuus testataan myös samalla CI:llä, vaikka tutkimuksella on todennäköisesti alivoimaa havaita tämä.

Kaikki päätepisteet analysoidaan protokollakohtaisessa (PP) -populaatiossa, joka määritellään satunnaistetuiksi potilaiksi, jotka ovat edelleen elossa ilman, että ovat siirtyneet pois tutkimuksesta tai poistuneet tutkimuksesta viiden vuoden kuluttua.

Yllä luetellut toissijaiset tulokset analysoidaan sukupuolen mukaan mukautettujen ordinaalisten regressiomallien avulla. Lisäksi jokainen toissijainen päätepiste jaetaan kaksijakoiseksi ja analysoidaan käyttämällä logistista regressiota. Dikotomisointi tehdään vertaamalla perus- ja seurantatietoja, joko MCID:n perusteella, jos mahdollista, tai muuten määrittelemällä menestys parannukseksi lähtötasosta. Kaikki toissijaiset päätetapahtumat analysoidaan 1, 2 ja 5 vuoden seurannan jälkeen, mutta ei ennen kuin tutkimus on päättynyt ja ensisijaiset tulokset julkaistaan.

Tutkimustilastotyöntekijä on Lars Lindhagen Uppsalan kliinisestä tutkimuskeskuksesta.

Tiedonkeruu:

Kyselylomakkeet, mukaan lukien peruskyselylomakkeet ja postitse lähetetyt seurantakyselyt sekä validoidut PROM-lomakkeet, jaetaan osallistujille ennen leikkausta. Leikkauksen jälkeen osallistujia seurataan rutiininomaisesti Swespinen kautta (swespine.se) ja seurantakyselylomakkeet ja PROMS haetaan Swespine.41,49,50

Loppulause:

Degeneratiivinen kohdunkaulan myelopatia on yleisin syy selkäytimen toimintahäiriöihin vanhuksilla maailmanlaajuisesti, ja ilmaantuvuus on 41 tapausta miljoonasta Pohjois-Amerikassa. Toistaiseksi ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, pitäisikö laminektomia tehdä vai ei, ja kirurgisen menetelmän valinta riippuu pääasiassa kirurgin mieltymyksestä.

Tämä on ensimmäinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan kahta yleisintä DCM:n kirurgista hoitoa. takalihasta säilyttävä selektiivinen laminektomia ja posteriorinen laminektomia instrumentoidulla fuusiolla.