変性頸椎症患者における脊髄減圧後の癒合または癒合なし (MyRanC)

バックグラウンド：

変性頸部脊髄症（DCM）は、首の痛みとこわばり、四肢の衰弱と感覚異常、括約筋障害、腸とバランスの障害を特徴としています。 DCM は、世界中の高齢者における脊髄機能不全の最も一般的な原因であり (1)、その発生率は北米では 100 万人あたり 41 人です (2)。 症状の平均年齢は 64 歳で、女性よりも男性の方が 2.7 対 1 の割合で罹患しており、最も一般的なレベルは C5 ～ C6 です (3)。

機構：

ＤＣＭは典型的には、変性椎間板ヘルニア、骨棘形成および脊髄を圧迫する黄色靱帯の肥大の結果である。 アジア人に多い後縦靭帯（OPLL）の骨化も、脊髄の圧迫を引き起こす可能性があります。

投薬や理学療法などの非手術的治療では、患者の 20 ～ 60% が神経学的に悪化し、外科的治療が必要になります (4)。

既存の知識:

DCM の外科的治療は、脊髄の減圧です。 減圧は、前方アプローチまたは後方アプローチで行うことができます。 前方椎間板切除術と癒合、前方椎体切除と癒合、後方椎弓切除術と癒合、後方椎弓形成術、または後方椎弓切除術のみを選択するかどうかについて、いくつかのアルゴリズムが提案されています (5,6)。 前方椎間板切除術/癒合を伴う椎体切除術は、圧迫が 3 レベル未満のまっすぐな脊椎または後弯症の脊椎を有する患者に推奨されます (6)。 頸部前弯症および 3 レベル以上の圧迫がある患者には、後方アプローチが推奨されます (7)。 WFNS 脊椎委員会は、2019 年にこれらの推奨事項を修正し、後方アプローチをより広く使用できるようにしました。 1 または 2 レベルの後方圧迫のある患者および柔軟な脊柱後弯症の患者 (8)。 前方アプローチで前方圧迫に対処し、後方アプローチで後方圧迫に対処することが推奨されました。 したがって、MRI分類と各患者の変性変化の説明、脊髄の前方および/または後方圧迫に基づいて傾向スコアマッチングが実行される場合、前方または後方減圧と固定アプローチの間に違いはありません(9)。 .

DCM と不安定性の同時徴候を有する患者には固定が推奨されますが、変性した頸椎の不安定性の定義はありません (10)。 しかし、外傷性頸椎では、不安定性は横方向の屈曲伸展 X 線写真で 3.5 mm を超える平行移動または 11° の回転として定義されますが (11)、無傷の靭帯と骨折していない関節による変性変化が同じように不安定であるという兆候はありません。 .

cSVA > 40 mm の後弯症 (13) は、術後転帰の悪化と相関しています (正常な cSVA = 17-11 mm) (14)。 したがって、前方アプローチによって脊柱後弯症を修正することが推奨されますが (8)、修正は結果に影響を与えないようです (15)。

DCM の椎弓切除後の後方固定を必須にするかどうかは、脊椎外科医の間で議論の余地があります。 1970 年代と 1980 年代に椎弓切除後の脊柱後弯症が報告された後 (16)、予防的固定術が一般に椎弓切除術と組み合わされてきました (9)。 1999 年の報告によると、椎弓切除後に 34% の患者が後弯または白鳥の首の変形を発症したのに対し、筋肉温存技術を使用して椎弓形成術で外科的に治療された患者は 7% でした (17)。 しかし、椎間板の完全性と伸筋系を保持する筋肉保存技術は、後部椎弓切除術を行う際にも使用でき、後弯症の進行なしに手術後に矢状バランスを維持することが観察されています(18)。

遠位接合部後弯症 (DJK) は、融合レベルに隣接する遠位セグメントで少なくとも 10° の後弯角形成であり、固定手術後 1 年以内に 24% の患者で発生します (19)。 隣接セグメント病理（ASP）は、融合レベルに隣接するレベルでの変性の進行であり、減圧および拡張融合手術を伴う再手術が必要になる場合もあります（20）。

頸椎前弯を維持できる筋肉温存椎弓切除術の存在を考慮すると (26)、頸椎の機器固定の付加価値を探る理由があります。

どちらの方法も広く使用されていますが、ランダム化比較研究ではまだ比較されていません。

トライアルの必要性:

DCM の椎弓切除術が行われる場合、後方固定の必要性に関して、脊椎外科医の間で論争が存在します。

融合を伴わない椎弓切除術は、患者の満足度、機能スコアの低下、後弯の遅延を伴わずに、入院期間が短くなり、活動的な生活に早く戻ることができるという仮説を立てています。

この脆弱な患者群を再手術から守るために、1回の手術で良好な結果を達成することが重要です。 したがって、一次手術後 5 年以内の何らかの理由による再手術は、現在の研究の主要なエンドポイントになります。 2 つの戦略を比較するために、脊椎すべり症、脊柱後弯症、および隣接セグメント病理学 (ASP) を含むその後の変性変化の違いを評価するには、長期のフォローアップ X 線写真と磁気共鳴画像法 (MRI) が必要です。

さらに、この研究からのデータを使用して、予後不良の危険因子を特定し、外科的意思決定を導くことができます。

目的:

• 椎弓切除術単独と椎弓切除術および固定術を比較した非劣性研究を実施することにより、参加者を CSM で治療する際に再手術の頻度が最も低い外科的治療を決定すること。
• 参加者の満足度、機能スコア、脊椎すべり症、後弯症、DJK、ASP、および死亡を含む後期変性変化を含む結果の潜在的な違いを評価する。

研究の設定:

• ウプサラ大学病院
• カロリンスカ大学病院、ストックホルム
• リホフ病院、ヨンショーピング
• サールグレンスカ大学病院、ヨーテボリ

サンプルサイズ：

CSM 患者に関するスウェーデン国立脊椎レジストリからのデータに基づくと、再手術は単独の椎弓切除術では 3.4%、椎弓切除術と固定術では 7.9% と推定されました。 同じ集団の 5 年死亡率は 16.3% と推定されました。

さらに、椎弓切除術群と椎弓切除術および固定術群で再手術の 5% 過剰率を除外することが、この研究の臨床的に関連する目標であると判断したため、非劣性マージンを 5 パーセント ポイント (pp) に設定しました。

サンプルサイズが 300 人の参加者で、死亡率とドロップアウトと移住による追加の 5% の損失に関して、236 人の分析可能な患者が得られます。 これにより、再ランダム化を使用したシミュレーションに基づく検出力は 87% になります。

募集：

DCMと診断されたすべての参加者は、外科的相談のために参加センターの整形外科または神経外科部門に紹介され、研究の対象となります。 研究に関する口頭および書面による情報は、定期的な理学療法士の予約時に、予定された医師の予約の前に与えられ、次の診察で治療外科医によって繰り返されます。 参加者は、選択基準を満たし、インフォームド コンセントに署名した場合に登録できます。

割り当て：

参加者は、独立した椎弓切除術または椎弓切除術と固定術のいずれかに割り当てられ、REDcap ソフトウェア (Research Electronic Data Capture) を使用して 1:1 の比率で無作為化されます。 患者の個人番号を REDcap に挿入した後、プログラムは事前に作成されたランダム化リストに従って患者のランダムな割り当てを報告します。 無作為化は、センターと参加者の性別ごとに階層化されます。つまり、センターと性別ごとに個別のリストを使用します。 割り当てシーケンスは、ランダムなシーケンスで発生する 3 つの異なるサイズのバランスの取れたブロックを利用します。 主任研究者と研究協力者は、配列、ブロックサイズ、およびブロック配列を知らされていません。

目隠し:

治験参加者は、集中管理されたシステムによって医療記録にオンラインでアクセスできるため、介入への割り当て後に失明することはありません。

結果評価者とデータ アナリストは、治療グループのコーディング システムを使用して盲検化されます。

ドロップアウト:

ドロップアウトは 2 つのエンティティのうちの 1 つです。 1) 参加者が研究から積極的に離脱した場合、または 2) 参加者が死亡したか、不明な理由でフォローアップに参加しなかった場合。 ケース 1 では、参加者は研究に参加できなくなり、データは他の情報源から取得されなくなります。 ケース 2 では、生きている参加者に関する情報が、医療記録、レントゲン写真、およびスウェーデンの患者登録簿から取得されます。

統計的方法:

非劣性をテストするために、2 つのグループ間の失敗率の差の両側 95% 信頼区間 (CI) が計算されます。 イベントの希薄性を説明するために、CI は再ランダム化手法を使用して計算されますが、無作為化は性別で階層化されているため、性別でブロックされます。 CI の上限が 5 pp 未満の場合、非劣性が主張されます。 非劣性が実証された場合、同じ CI を使用して優越性もテストされますが、この研究ではこれを検出する能力が不十分である可能性があります。

すべてのエンドポイントは、プロトコルごと（PP）の母集団で分析されます。これは、無作為化された患者として定義され、5年後に移住したり、研究を離れたりすることなく生存しています。

上記の副次的結果は、性別に合わせて調整された順序回帰モデルを使用して分析されます。 さらに、ロジスティック回帰を使用して、各副次評価項目を二分し、分析します。 二分法は、該当する場合は MCID に基づいてベースライン データとフォローアップ データを比較することによって、または成功をベースラインからの改善として定義することによって行われます。 すべての副次評価項目は、1 年、2 年、および 5 年の追跡調査で分析されますが、研究が終了し、主要な結果が発表されるまでは分析されません。

研究統計学者は、ウプサラ臨床研究センターのラース・リンドハーゲンです。

データ収集：

ベースラインアンケートと郵便フォローアップアンケート、および検証済みのPROMを含むアンケートは、術前に参加者に配布されます。 術後、参加者は定期的に Swespine (swespine.se) を介して追跡されます。 フォローアップアンケートと PROMS は Swespine から取得されます.41,49,50

締めくくりの言葉:

変性性頸椎脊髄症は、世界中の高齢者における脊髄機能障害の最も一般的な原因であり、発生率は北米内で 100 万人あたり 41 人です。 これまで、椎弓切除術が行われる際に癒合するかどうかについてコンセンサスは得られておらず、手術方法の選択は主に外科医の好みに委ねられています。

これは、DCM の最も一般的な 2 つの外科的治療を比較する最初の無作為化比較試験になります。後部筋肉を保存する選択的椎弓切除術および器具付き融合を伴う後部椎弓切除術。