Fusie of geen fusie na decompressie van het ruggenmerg bij patiënten met degeneratieve cervicale myelopathie (MyRanC)

Achtergrond:

Degeneratieve cervicale myelopathie (DCM) wordt gekenmerkt door nekpijn en -stijfheid, zwakte en paresthesie van de ledematen, sfincterstoornis en darm- en evenwichtsstoornis. DCM is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van disfunctie van het ruggenmerg bij ouderen (1) en de incidentie is 41 per miljoen in Noord-Amerika (2). De gemiddelde leeftijd voor symptomen is 64 jaar, meer mannen dan vrouwen, 2,7:1, worden getroffen en het meest voorkomende niveau is C5-C6 (3).

Mechanisme:

DCM is typisch het gevolg van degeneratieve hernia, vorming van osteofyten en hypertrofie van het ligamentum flavum die het ruggenmerg comprimeren. Ossificatie van het achterste longitudinale ligament (OPLL), dat vaker voorkomt bij de Aziatische bevolking, kan ook compressie van het ruggenmerg veroorzaken.

Bij niet-operatieve behandelingen, d.w.z. medicatie en fysiotherapie, gaat 20-60% van de patiënten neurologisch achteruit en is chirurgische behandeling geïndiceerd (4).

Bestaande kennis:

De chirurgische behandeling voor DCM is decompressie van het ruggenmerg. Decompressie kan worden bereikt met een anterieure of posterieure benadering. Er zijn verschillende algoritmen voorgesteld om te kiezen tussen anterieure diskectomie en fusie, anterieure corpectomie en fusie, posterieure laminectomie met fusie, posterieure laminoplastiek of alleen posterieure laminectomie (5,6). Anterior discectomie/corpectomie met fusie wordt aanbevolen bij patiënten met een rechte of kyfotische wervelkolom met compressie van minder dan drie niveaus (6). Een posterieure benadering wordt aanbevolen bij patiënten met cervicale lordose en compressie van meer dan drie niveaus (7). De WFNS Spine Committee heeft deze aanbevelingen in 2019 gewijzigd in de richting van een breder gebruik van posterieure benaderingen, b.v. bij patiënten met posterieure compressie op 1 of 2 niveaus en patiënten met een flexibele kyfose (8). Het werd aanbevolen om anterieure compressie aan te pakken met een anterieure benadering en posterieure compressie met een posterieure benadering. Wanneer propensityscore-matching wordt uitgevoerd op basis van MRI-classificatie en beschrijving van de degeneratieve veranderingen bij elke patiënt, anterieure en/of posterieure compressie van het ruggenmerg, is er dus geen verschil tussen anterieure of posterieure decompressie- en fusiebenaderingen (9) .

Fusie wordt aanbevolen bij patiënten met DCM en gelijktijdige tekenen van instabiliteit, maar er is geen definitie van instabiliteit in de gedegenereerde cervicale wervelkolom (10). In de traumatische cervicale wervelkolom wordt instabiliteit echter gedefinieerd als >3,5 mm translatie of 11° rotatie op röntgenfoto's van laterale flexie-extensie (11), maar er zijn geen aanwijzingen dat degeneratieve veranderingen met intacte ligamenten en niet-gebroken gewrichten op dezelfde manier instabiel zouden zijn. .

Kyfose van cSVA > 40 mm (13) is in verband gebracht met een slechtere postoperatieve uitkomst (normale cSVA = 17-11 mm) (14). Bijgevolg wordt aanbevolen om kyfose te corrigeren door middel van een anterieure benadering (8), maar een correctie lijkt de uitkomsten niet te beïnvloeden (15).

Het blijft een punt van discussie onder spinale chirurgen of posterieure fusie na laminectomie voor DCM verplicht moet zijn of niet. Na meldingen van kyfose na laminectomie in de jaren zeventig en tachtig (16) is profylactische fusie gewoonlijk gecombineerd met de laminectomieprocedure (9). In een rapport uit 1999 ontwikkelde 34% van de patiënten kyfose of zwanenhalsdeformiteit na laminectomie vergeleken met 7% van de patiënten die operatief werden behandeld met laminoplastie, met behulp van een spierbehoudende techniek (17). Een spierbehoudende techniek die zowel de facetintegriteit als de extensormusculatuur behoudt, kan echter ook worden gebruikt bij het uitvoeren van posterieure laminectomie en er wordt waargenomen dat het sagittale evenwicht na de operatie wordt behouden zonder progressie van kyfose (18).

Distale junctie-kyfose (DJK) is een kyfotische angulatie van ten minste 10° in het distale segment grenzend aan een gefuseerd niveau en treedt op bij 24% van de patiënten binnen een jaar na fusiechirurgie (19). Aangrenzende segmentpathologie (ASP) is progressie van degeneratie op de niveaus naast een gefuseerd niveau en kan ook heroperatie met decompressie en uitgebreide fusiechirurgie noodzakelijk maken (20).

Gezien het bestaan ​​van spiersparende laminectomietechnieken die cervicale lordose kunnen behouden (26), is er reden om de toegevoegde waarde van geïnstrumenteerde fusie in de cervicale wervelkolom te onderzoeken.

Hoewel beide methoden veel worden gebruikt, moeten ze nog worden vergeleken in een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Noodzaak van een proef:

Er bestaat een controverse onder spinale chirurgen over de noodzaak van posterieure fusie wanneer laminectomie voor DCM wordt uitgevoerd.

Onze hypothese is dat laminectomie zonder fusie resulteert in een korter ziekenhuisverblijf en snellere terugkeer naar een actief leven, zonder verminderde patiënttevredenheid, functionele scores of vertraagde kyfose.

Het is belangrijk om met een enkele operatie een goed resultaat te bereiken, om deze kwetsbare groep patiënten een heroperatie te besparen. Daarom zal heroperatie om welke reden dan ook binnen vijf jaar na de primaire operatie het primaire eindpunt van de huidige studie zijn. Langdurige follow-up-röntgenfoto's en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) zijn nodig om verschillen in de daaropvolgende degeneratieve veranderingen te beoordelen, waaronder spondylolisthesis, kyfose en pathologie van aangrenzende segmenten (ASP) om de twee strategieën te vergelijken.

Bovendien kunnen gegevens uit deze studie worden gebruikt om risicofactoren voor een slechte uitkomst te identificeren om chirurgische besluitvorming te begeleiden.

Doelstellingen:

• Om de chirurgische behandeling te bepalen die gepaard gaat met de laagste frequentie van heroperaties bij de behandeling van deelnemers met CSM door een non-inferioriteitsonderzoek uit te voeren waarbij laminectomie alleen wordt vergeleken met laminectomie en fusie.
• Mogelijke verschillen in uitkomst evalueren, waaronder tevredenheid van deelnemers, functionele scores, late degeneratieve veranderingen, waaronder spondylolisthesis, kyfose, DJK, ASP en overlijden.

Studie instelling:

• Universitair ziekenhuis van Uppsala
• Karolinska Universitair Ziekenhuis, Stockholm
• Ryhov-ziekenhuis, Jönköping
• Sahlgrenska Universitair Ziekenhuis, Göteborg

Steekproefgrootte:

Op basis van gegevens van het nationale Zweedse wervelkolomregister over patiënten met CSM werd heroperatie geschat op 3,4% na stand-alone laminectomie en 7,9% na laminectomie en fusie. De vijfjaarssterfte werd geschat op 16,3% in dezelfde populatie.

We stelden verder vast dat het uitsluiten van een overmaat van 5% van heroperaties in de laminectomiegroep versus laminectomie en fusie een klinisch relevant doel was voor de studie, en stelden daarom de non-inferioriteitsmarge vast op 5 procentpunten (pp).

Met een steekproefomvang van 300 deelnemers en met betrekking tot sterfte en een extra verlies van 5% door uitval en emigratie, komen we uit op 236 analyseerbare patiënten. Dit resulteert in een power van 87% op basis van simulatie met behulp van herrandomisatie.

Werving:

Alle deelnemers met de diagnose DCM die voor chirurgisch overleg zijn doorverwezen naar de afdelingen orthopedie of neurochirurgie van de deelnemende centra, komen in aanmerking voor de studie. Mondelinge en schriftelijke informatie over het onderzoek zal worden gegeven tijdens de routinematige fysiotherapeutische afspraak voorafgaand aan de geplande doktersafspraak en herhaald door de behandelend chirurg tijdens de volgende consultatie. Deelnemers kunnen worden ingeschreven als ze voldoen aan de inclusiecriteria en geïnformeerde toestemming ondertekenen.

Toewijzing:

Deelnemers zullen worden toegewezen aan ofwel stand-alone laminectomie of laminectomie en fusie door middel van randomisatie met een 1:1-verhouding met behulp van de REDcap-software (Research Electronic Data Capture), na geïnformeerde toestemming en instemming met opname in het onderzoek. Na het invoeren van het persoonlijke nummer van de patiënt in REDcap rapporteert het programma de willekeurige toewijzing van de patiënt volgens de vooraf samengestelde randomisatielijst. De randomisatie is gestratificeerd voor centrum en deelnemer geslacht, d.w.z. met afzonderlijke lijsten voor elk centrum en geslacht. De toewijzingsvolgorde maakt gebruik van gebalanceerde blokken van drie verschillende groottes die in willekeurige volgorde voorkomen. De hoofdonderzoeker en onderzoeksmedewerkers zijn blind voor de volgorde, de blokgroottes en de blokvolgorde.

verblindend:

Proefdeelnemers worden niet geblindeerd nadat ze zijn toegewezen aan interventies, aangezien ze online toegang hebben tot hun medische dossiers via een centraal beheerd systeem.

De uitkomstbeoordelaars en data-analisten worden geblindeerd door een coderingssysteem voor de behandelgroepen te gebruiken.

uitvallers:

Drop-outs kunnen een van de twee entiteiten zijn; 1) de deelnemer verlaat actief het onderzoek of, 2) de deelnemer is overleden of komt om onduidelijke redenen niet opdagen bij de follow-ups. In geval 1 maakt de deelnemer geen deel meer uit van het onderzoek en worden er geen gegevens uit andere informatiebronnen gehaald. In geval 2 wordt informatie over levende deelnemers opgehaald uit de medische dossiers, röntgenfoto's en het Zweedse patiëntenregister.

Statistische methoden:

Om te testen op non-inferioriteit, wordt een tweezijdig 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) voor het verschil in faalpercentages tussen de twee groepen berekend. Om rekening te houden met de schaarste aan gebeurtenissen, zal de CI worden berekend met behulp van herrandomisatietechnieken,10 geblokkeerd op geslacht, aangezien de randomisatie was gestratificeerd op geslacht. Er wordt aanspraak gemaakt op non-inferioriteit als de bovengrens van de CI kleiner is dan 5 pp. Als non-inferioriteit wordt aangetoond, zal superioriteit ook worden getest met dezelfde CI, hoewel de studie waarschijnlijk onvoldoende power heeft om dit te detecteren.

Alle eindpunten zullen worden geanalyseerd in de per protocol (PP) populatie, gedefinieerd als gerandomiseerde patiënten die na vijf jaar nog in leven zijn zonder te zijn geëmigreerd of de studie hebben verlaten.

De hierboven genoemde secundaire uitkomsten zullen worden geanalyseerd met behulp van ordinale regressiemodellen, gecorrigeerd voor geslacht. Bovendien zal elk secundair eindpunt worden gedichotomiseerd en geanalyseerd met behulp van logistische regressie. De dichotomisatie zal worden gedaan door baseline- en follow-upgegevens te vergelijken, hetzij op basis van MCID, indien van toepassing, of anders door succes te definiëren als een verbetering ten opzichte van baseline. Alle secundaire eindpunten zullen na 1, 2 en 5 jaar follow-up worden geanalyseerd, maar niet voordat de studie is afgesloten en de primaire resultaten zijn gepubliceerd.

De onderzoeksstatisticus is Lars Lindhagen van het Uppsala Clinical Research Center.

Gegevensverzameling:

Vragenlijsten, waaronder basisvragenlijsten en follow-upvragenlijsten per post, evenals gevalideerde PROM's, zullen preoperatief onder de deelnemers worden verspreid. Postoperatief worden de deelnemers routinematig gevolgd via de Swespine (swespine.se) en vervolgvragenlijsten en PROMS worden opgehaald uit Swespine.41,49,50

Conclusie:

Degeneratieve cervicale myelopathie is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van disfunctie van het ruggenmerg bij ouderen en de incidentie is 41 per miljoen in Noord-Amerika. Tot nu toe bestaat er geen consensus over het al dan niet fuseren bij een laminectomie en de keuze van de chirurgische methode is voornamelijk aan de voorkeur van de chirurg.

Dit zal de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn die twee van de meest gebruikelijke chirurgische behandelingen voor DCM vergelijkt; de posterieure spierbehoudende selectieve laminectomie en posterieure laminectomie met geïnstrumenteerde fusie.