心脏手术中的多模式镇痛与阿片类镇痛 (MONDAY)

通过胸骨切开术进行的成人心脏手术与中度至重度急性术后疼痛有关。 术后疼痛是恢复期延长的主要原因，也是重症监护病房 (ICU) 手术患者最关心的问题之一。 这种疼痛是多因素和多焦点的；并且可能由切口、术中组织收缩和剥离、壁层胸膜的手术操作、后肋骨脱位或骨折、可能的臂丛神经损伤、胸管插入和隐静脉和乳内动脉的采集引起。

心脏手术术后疼痛最常见的镇痛方案是基于静脉推注阿片类药物，采用患者或护士控制的输送系统。 尽管毫无疑问它们对疼痛有有益作用，但阿片类药物与剂量相关的副作用有关，包括“过度”镇静、肠梗阻、尿潴留、恶心、呕吐、瘙痒、精神错乱和导致拔管时间延长的呼吸抑制.

在过去的几十年里，关于多模式疼痛方案在治疗非心脏手术中急性术后疼痛中的价值的文章很多。 这不仅是为了减少阿片类药物的剂量和副作用。 通过阻断中枢和外周疼痛机制，目的是找到一种神圣的方式，通过这种方式，患者遭受的痛苦最小，通过这种方式，增加术后疼痛的中枢神经过度兴奋性被最小化，并且通过这种方式，急性疼痛向慢性疼痛的转变是减少到最低限度。

普瑞巴林在治疗各种神经性疼痛综合征方面发挥着重要作用。 它通过直接抑制 Ca²+ 流入的突触后或突触前，减少脊髓中的兴奋性氨基酸神经传递，从而抑制中枢神经元致敏并防止痛觉过敏。 已经表明，加巴喷丁可降低不同手术环境中的疼痛评分和阿片类药物需求。 文献没有定论，而且由于结果相互矛盾，目前还不推荐常规使用加巴喷丁和普瑞巴林来减少心脏手术患者的阿片类药物消耗。

右美托咪定是一种 α-2 肾上腺素能受体激动剂，可直接应用于周围神经系统，对 C 纤维和 Aα 纤维产生剂量依赖性抑制。 它广泛用于 ICU 环境中的镇静和抗焦虑。 通过增强麻醉和镇痛并减少阿片类药物的需求，临床疗效已在非心脏手术中得到证实。 此外，术后谵妄的发生率显着降低。

氯胺酮不仅是麻醉剂，还有镇痛作用。 确切的机制尚不清楚，但一些途径已经确定。 它与阿片受体 κ(kappa) δ(delta) μ(mu) 结合，已证明氯胺酮诱导丝裂原活化蛋白激酶的磷酸化是传统阿片药物的 2-3 倍。 产生镇痛作用的另一种方法是通过中枢神经系统中的毒蕈碱乙酰胆碱受体。 氯胺酮还影响其他离子通道，包括钠通道和电压敏感钙通道，导致局部麻醉和加巴喷丁样作用。 由于在诱导期间保持血流动力学稳定的独特作用，氯胺酮可用于心脏手术。 镇痛作用、无呼吸抑制和血流动力学稳定性使其成为 ICU 中使用的极佳药物。

围手术期静脉注射利多卡因对开放手术有很多有益作用，如胃肠道功能更早恢复、术后阿片类药物用量减少、改善术后认知功能障碍和缩短住院时间。 确切的工作机制尚未 100% 确定，但 LA 通过与多形核细胞的相互作用介导的抗炎作用和 G 蛋白偶联受体的抑制可能对围手术期观察到的效果起着至关重要的作用。

硫酸镁的镇痛机制也未完全确定，但据认为 NMDA（N-甲基-d-天冬氨酸）受体被钙调节机制阻断。 由于 NMDA 受体在疼痛传递中发挥作用，因此镁已成为人们关注的对象，因为它可能用于术后镇痛。 事实证明，围手术期静脉注射镁可以减少阿片类药物的消耗，尤其是在前 24 小时内。

研究者的目标是将标准“芬太尼 - 曲马多 - 扑热息痛 - 羟考酮”方案与多模式疼痛管理“普瑞巴林 - 硫酸镁 - 最小芬太尼 - 氯胺酮 - 利多卡因 - 右美托咪定 - 扑热息痛”进行比较，以确定哪种疗法提供最舒适、最快的拔管时间，最少的痛苦和最少的谵妄。