Multimodaalinen vs. opioidialgesia sydänkirurgiassa (MONDAY)

Sternotomialla suoritettu aikuisen sydänleikkaus liittyy kohtalaiseen tai vaikeaan akuuttiin postoperatiiviseen kipuun. Leikkauksen jälkeinen kipu on ensisijainen syy pitkittyneeseen toipilaan ja yksi tehohoitoyksikön (ICU) kirurgisen potilaan tärkeimmistä huolenaiheista. Tämä kipu on monitekijäistä ja multifokaalista; ja se voi johtua viillosta, intraoperatiivisesta kudoksen vetäytymisestä ja dissektiosta, parietaalisen keuhkopussin kirurgisesta manipulaatiosta, takakylkiluun dislokaatiosta tai murtumasta, mahdollisesta brachial plexus -vauriosta, rintaputken asettamisesta ja nivellaskimon ja sisäisen nisäkäsvaltimon keräämisestä.

Yleisimmät sydänkirurgian postoperatiivisen kivun kipulääkkeet perustuvat suonensisäisiin opioideihin boluksena potilaan tai sairaanhoitajan ohjaamilla annostelujärjestelmillä. Vaikka opioideilla on epäilemättä myönteinen vaikutus kipuun, niillä on annoksesta riippuvaisia ​​sivuvaikutuksia, kuten "yli"sedaatio, ileus, virtsanpidätys, pahoinvointi, oksentelu, kutina, henkinen sekavuus ja hengityslama, mikä johtaa pidentyneeseen ekstubaatioaikaan. .

Viime vuosikymmeninä on kirjoitettu monia multimodaalisten kipuprotokollien arvosta akuutin postoperatiivisen kivun hoidossa ei-sydänkirurgiassa. Tämä ei tarkoita vain opioidien annoksen ja sivuvaikutusten vähentämistä. Salpaamalla sekä keskus- että ääreiskipumekanismit pyritään löytämään pyhä grale, josta potilas kärsii vähiten, jolla minimoidaan leikkauksen jälkeistä kipua lisäävä keskushermoston yliherkkyys ja jolla akuutin kivun muuttuminen krooniseksi. vähennetty minimiin.

Pregabaliinilla on roolinsa erilaisten neuropaattisten kipuoireyhtymien hoidossa. Se estää keskushermoston herkistymistä ja estää hyperalgesiaa vähentämällä eksitatoristen aminohappojen hermovälitystä selkäytimessä suoran postsynaptisen tai presynaptisen Ca2+-virtauksen eston kautta. On osoitettu, että gabapentiini vähensi kipupisteitä ja opioiditarpeita eri leikkaustilanteissa. Kirjallisuus ei ole vakuuttavaa, ja ristiriitaisten tulosten vuoksi gabapentiinin ja pregabaliinin rutiininomaista käyttöä opioidien kulutuksen vähentämiseksi sydänkirurgisilla potilailla ei vielä suositella.

Deksmedetomidiini on alfa-2-adrenergisen reseptorin agonisti, jota voidaan levittää suoraan ääreishermostoon aiheuttaen annoksesta riippuvaa C-kuitujen ja Aα-kuitujen estoa. Sitä käytetään laajalti sedaatiossa ja anksiolyysissä teho-osaston tiloissa. Kliininen teho on todistettu ei-sydänkirurgiassa lisäämällä anestesiaa ja analgesiaa ja mahdollistamalla opioiditarpeen vähentäminen. Lisäksi postoperatiivisen deliriumin ilmaantuvuus oli merkittävästi pienempi.

Ketamiini ei ole vain anestesia, vaan sillä on myös kipua lievittävä vaikutus. Tarkkaa mekanismia ei vielä tunneta, mutta osa reiteistä on jo tunnistettu. Se sitoutuu opioidireseptoreihin κ(kappa) δ(delta) μ(mu) ja on osoitettu, että ketamiini indusoi mitogeeniaktivoitujen proteiinikinaasien fosforylaatiota 2-3 kertaa enemmän kuin perinteiset opioidilääkkeet. Toinen tapa saada aikaan sen analgeettinen vaikutus on keskushermoston muskariiniset asetyylikoliinireseptorit. Ketamiini vaikuttaa myös muihin ionikanaviin, mukaan lukien natriumkanaviin ja jänniteherkkiin kalsiumkanaviin, mikä johtaa paikallispuudutukseen ja gabapentiinin kaltaisiin vaikutuksiin. Koska ainutlaatuinen vaikutus säilyttää hemodynaamisen vakauden induktion aikana, ketamiini voi olla hyödyllinen sydänkirurgiassa. Analgeettinen vaikutus, hengityslaman puuttuminen ja hemodynaaminen vakaus tekevät siitä erinomaisen lääkkeen teho-osastolla käytettäväksi.

Suonensisäisellä lidokaiinilla perioperatiivisen jakson aikana on monia hyödyllisiä vaikutuksia avoimissa toimenpiteissä, kuten maha-suolikanavan toiminnan aikaisempi palautuminen, vähemmän postoperatiivista opioidien käyttöä, leikkauksen jälkeisen kognitiivisen toimintahäiriön paraneminen ja sairaalassaoloajan väheneminen. Tarkkaa toimintamekanismia ei ole 100-prosenttisesti tunnistettu, mutta LA:n anti-inflammatoriset vaikutukset, jotka välittyvät vuorovaikutusten kautta polymorfonukleaaristen solujen kanssa, ja G-proteiiniin kytkeytyneiden reseptorien esto voivat olla ratkaisevassa roolissa havaittujen vaikutusten kannalta perioperatiivisessa ympäristössä.

Magnesiumsulfaatin kipua lievittäviä mekanismeja ei myöskään ole täysin tunnistettu, mutta uskotaan, että kalsiumin säätelymekanismit estävät NMDA (N-metyyli-d-aspartaatti) -reseptorin. Koska NMDA-reseptorilla on rooli kivun välittämisessä, magnesiumista on tullut kiinnostava kohde mahdollisena käyttönä postoperatiivisissa kipulääkkeissä. On todistettu, että perioperatiivinen suonensisäinen magnesium voi vähentää opioidien kulutusta erityisesti ensimmäisten 24 tunnin aikana.

Tutkijan tavoitteena on verrata standardia "Fentanyl - Tramadol - Parasetamoli - Oxycodon" -hoitoa multimodaaliseen kivunhoitoon "pregabaliini-magnesiumsulfaatti - minimaalinen fentanyyli-ketamiini-lidokaiini-deksmedetomidiini-parasetamoli" määrittääkseen, mikä hoito tarjoaa eniten mukavuutta ja nopeimman ekstubaatioajan. , vähiten kipua ja vähiten deliriumia.