Analgesia multimodal versus analgesia opioide en cirugía cardíaca (MONDAY)

La cirugía cardíaca para adultos, realizada mediante esternotomía, se asocia con dolor posoperatorio agudo de moderado a intenso. El dolor postoperatorio es el principal motivo de convalecencia prolongada y una de las principales preocupaciones del paciente quirúrgico en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Este dolor es multifactorial y multifocal; y puede ser causado por incisión, retracción y disección intraoperatoria del tejido, manipulación quirúrgica de la pleura parietal, dislocación o fractura de la costilla posterior, posible lesión del plexo braquial, inserción de un tubo torácico y recolección de la vena safena y la arteria mamaria interna.

Los esquemas analgésicos más comunes para el dolor postoperatorio en cirugía cardíaca se basan en opioides intravenosos en bolo, con sistemas de administración controlados por el paciente o la enfermera. Aunque no hay duda de que tienen un efecto beneficioso sobre el dolor, los opioides se asocian con efectos secundarios relacionados con la dosis, que incluyen sedación excesiva, íleo, retención urinaria, náuseas, vómitos, prurito, confusión mental y depresión respiratoria que conducen a un tiempo prolongado de extubación. .

En las últimas décadas se ha escrito mucho sobre el valor de los protocolos de dolor multimodal para tratar el dolor agudo postoperatorio en cirugía no cardiaca. Esto no es solo para reducir la dosis y los efectos secundarios de los opioides. Al bloquear los mecanismos del dolor tanto central como periférico, el objetivo es encontrar un santo grial, por el cual el paciente sufra menos, por el cual se minimice la hiperexcitabilidad neural central que aumenta el dolor posoperatorio y por el cual se evite la transformación del dolor agudo en crónico. reducido al mínimo.

La pregabalina tiene su papel en el tratamiento de varios síndromes de dolor neuropático. Inhibe la sensibilización neuronal central y previene la hiperalgesia al disminuir la neurotransmisión de aminoácidos excitatorios en la médula espinal a través de una inhibición postsináptica o presináptica directa de la entrada de Ca²+. Se ha demostrado que la gabapentina reduce las puntuaciones de dolor y los requerimientos de opiáceos en diferentes entornos quirúrgicos. La literatura no es concluyente y, debido a los resultados contradictorios, aún no se recomienda el uso rutinario de gabapentina y pregabalina para reducir el consumo de opioides en pacientes con cirugía cardíaca.

La dexmedetomidina es un agonista de los receptores adrenérgicos alfa-2 que se puede aplicar directamente al sistema nervioso periférico, provocando una inhibición dependiente de la dosis de las fibras C y las fibras Aα. Es ampliamente utilizado para la sedación y la ansiolisis en entornos de UCI. La eficacia clínica ha sido probada en cirugía no cardiaca aumentando la anestesia y la analgesia, y permitiendo una reducción en los requerimientos de opioides. Además, hubo una incidencia significativamente menor de delirio posoperatorio.

La ketamina no es solo un agente anestésico sino que también tiene un efecto analgésico. El mecanismo exacto aún no se conoce, pero algunas de las vías ya están identificadas. Se une a los receptores opioides κ(kappa) δ(delta) μ(mu) y se demostró que la ketamina induce la fosforilación de las proteínas quinasas activadas por mitógenos de 2 a 3 veces más que los fármacos opioides tradicionales. Otra forma de producir su efecto analgésico es por medio de los receptores muscarínicos de acetilcolina en el sistema nervioso central. La ketamina también afecta a otros canales iónicos, incluidos los canales de sodio y los canales de calcio sensibles al voltaje, lo que produce efectos similares a los de la anestesia local y la gabapentina. Debido al efecto único de mantener la estabilidad hemodinámica durante la inducción, la ketamina puede ser útil en la cirugía cardíaca. El efecto analgésico, la ausencia de depresión respiratoria y la estabilidad hemodinámica lo convierten en un excelente fármaco para uso en la UCI.

La lidocaína intravenosa durante el período perioperatorio tiene muchos efectos beneficiosos en los procedimientos abiertos, como un retorno más temprano de la función del tracto gastrointestinal, menor consumo de opioides posoperatorios, mejora de la disfunción cognitiva posoperatoria y reducción de la estancia hospitalaria. El mecanismo de trabajo exacto no está identificado al 100%, pero los efectos antiinflamatorios de LA mediados por interacciones con células polimorfonucleares y la inhibición de los receptores acoplados a proteína G pueden desempeñar un papel crucial en los efectos observados en el entorno perioperatorio.

Los mecanismos analgésicos del sulfato de magnesio tampoco están completamente identificados, pero se cree que el receptor NMDA (N-metil-d-aspartato) está bloqueado por mecanismos de regulación del calcio. Debido a que el receptor NMDA juega un papel en la transmisión del dolor, el magnesio se ha convertido en un tema de interés como uso potencial en los esquemas de dolor postoperatorio. Se demostró que el magnesio intravenoso perioperatorio puede reducir el consumo de opioides especialmente en las primeras 24h.

El objetivo del investigador es comparar el régimen estándar "Fentanilo - Tramadol - Paracetamol - Oxycodon" con un tratamiento multimodal del dolor "pregabalina-sulfato de magnesio - fentanilo mínimo-ketamina-lidocaína-dexmedetomidina-paracetamol" para determinar qué terapia proporciona la mayor comodidad, el tiempo de extubación más rápido , el menor dolor y el menor delirio.