Multimodale versus Opioid-Analgesie in der Herz-Kreislauf-Chirurgie (MONDAY)

Herzoperationen bei Erwachsenen, die mittels Sternotomie durchgeführt werden, sind mit mäßigen bis starken akuten postoperativen Schmerzen verbunden. Postoperative Schmerzen sind der Hauptgrund für eine längere Rekonvaleszenz und eine der Hauptsorgen des chirurgischen Patienten auf der Intensivstation. Dieser Schmerz ist multifaktoriell und multifokal; und kann durch Inzision, intraoperative Geweberetraktion und -dissektion, chirurgische Manipulation der Pleura parietalis, Luxation oder Fraktur der hinteren Rippe, mögliche Verletzung des Plexus brachialis, Einführung eines Thoraxschlauchs und Entnahme der Vena saphena und der Arteria mammaria interna verursacht werden.

Die gebräuchlichsten Analgetika für postoperative Schmerzen in der Herzchirurgie basieren auf intravenösen Opioiden als Bolus mit vom Patienten oder vom Pflegepersonal kontrollierten Verabreichungssystemen. Obwohl es keinen Zweifel daran gibt, dass sie eine positive Wirkung auf Schmerzen haben, sind Opioide mit dosisabhängigen Nebenwirkungen verbunden, darunter „übermäßige“ Sedierung, Ileus, Harnverhalt, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, geistige Verwirrung und Atemdepression, die zu einer verlängerten Extubationszeit führen .

In den letzten Jahrzehnten wurde viel über den Wert multimodaler Schmerzprotokolle zur Behandlung akuter postoperativer Schmerzen bei nicht-kardiologischen Eingriffen geschrieben. Dies dient nicht nur dazu, die Dosis und Nebenwirkungen von Opioiden zu reduzieren. Ziel ist es, durch die Blockade sowohl der zentralen als auch der peripheren Schmerzmechanismen einen „heiligen Weg“ zu finden, unter dem der Patient am wenigsten leidet, durch den die zentrale neuronale Übererregbarkeit, die den postoperativen Schmerz verstärkt, minimiert wird und durch den die Umwandlung von akutem in chronischen Schmerz verhindert wird auf ein Minimum reduziert.

Pregabalin spielt eine Rolle bei der Behandlung verschiedener neuropathischer Schmerzsyndrome. Es hemmt die zentrale neuronale Sensibilisierung und verhindert Hyperalgesie, indem es die Neurotransmission erregender Aminosäuren im Rückenmark durch eine direkte postsynaptische oder präsynaptische Hemmung des Ca²+-Einstroms verringert. Es wurde gezeigt, dass Gabapentin die Schmerzwerte und den Opioidbedarf in verschiedenen chirurgischen Situationen reduzierte. Die Literatur ist nicht schlüssig und aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse wird die routinemäßige Anwendung von Gabapentin und Pregabalin zur Reduzierung des Opioidkonsums bei herzchirurgischen Patienten noch nicht empfohlen.

Dexmedetomidin ist ein Alpha-2-adrenerger Rezeptoragonist, der direkt auf das periphere Nervensystem angewendet werden kann und eine dosisabhängige Hemmung der C- und Aα-Fasern bewirkt. Es wird häufig zur Sedierung und Anxiolyse auf Intensivstationen eingesetzt. Die klinische Wirksamkeit wurde in der nichtkardiologischen Chirurgie nachgewiesen, da sie die Anästhesie und Analgesie steigerte und eine Reduzierung des Opioidbedarfs ermöglichte. Darüber hinaus kam es zu einer signifikant geringeren Inzidenz eines postoperativen Delirs.

Ketamin ist nicht nur ein Anästhetikum, sondern hat auch eine schmerzstillende Wirkung. Der genaue Mechanismus ist noch nicht bekannt, aber einige der Wege sind bereits identifiziert. Es bindet an die Opioidrezeptoren κ(kappa) δ(delta) μ(mu) und es wurde nachgewiesen, dass Ketamin die Phosphorylierung von Mitogen-aktivierten Proteinkinasen um das Zwei- bis Dreifache im Vergleich zu herkömmlichen Opioid-Medikamenten induziert. Eine andere Möglichkeit, seine analgetische Wirkung hervorzurufen, sind die muskarinischen Acetylcholinrezeptoren im Zentralnervensystem. Ketamin beeinflusst auch andere Ionenkanäle, einschließlich Natriumkanäle und spannungsempfindliche Kalziumkanäle, was zu lokalanästhetischen und Gabapentin-ähnlichen Wirkungen führt. Aufgrund der einzigartigen Wirkung, die hämodynamische Stabilität während der Induktion aufrechtzuerhalten, kann Ketamin in der Herzchirurgie nützlich sein. Die analgetische Wirkung, das Fehlen einer Atemdepression und die hämodynamische Stabilität machen es zu einem hervorragenden Medikament für den Einsatz auf der Intensivstation.

Intravenöses Lidocain während der perioperativen Phase hat bei offenen Eingriffen viele positive Auswirkungen, wie z. B. eine frühere Wiederherstellung der Funktion des Magen-Darm-Trakts, einen geringeren postoperativen Opioidkonsum, eine Verbesserung der postoperativen kognitiven Dysfunktion und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt. Der genaue Wirkungsmechanismus ist nicht zu 100 % geklärt, aber die entzündungshemmenden Wirkungen von LA, die durch Interaktionen mit polymorphkernigen Zellen und die Hemmung von G-Protein-gekoppelten Rezeptoren vermittelt werden, könnten eine entscheidende Rolle für die beobachteten Effekte im perioperativen Umfeld spielen.

Die analgetischen Mechanismen von Magnesiumsulfat sind ebenfalls nicht vollständig geklärt, es wird jedoch angenommen, dass der NMDA-Rezeptor (N-Methyl-D-Aspartat) durch Calcium-Regulationsmechanismen blockiert wird. Da der NMDA-Rezeptor eine Rolle bei der Schmerzübertragung spielt, ist Magnesium als potenzieller Einsatz bei postoperativen Schmerztherapien zu einem interessanten Thema geworden. Es wurde nachgewiesen, dass perioperative intravenöse Magnesiumgabe den Opioidkonsum insbesondere in den ersten 24 Stunden reduzieren kann.

Das Ziel des Forschers besteht darin, das Standardschema „Fentanyl – Tramadol – Paracetamol – Oxycodon“ mit einem multimodalen Schmerzmanagement „Pregabalin-Magnesiumsulfat – minimales Fentanyl-Ketamin-Lidocain-Dexmedetomidin-Paracetamol“ zu vergleichen, um festzustellen, welche Therapie den größten Komfort und die schnellste Extubationszeit bietet , der geringste Schmerz und das geringste Delirium.