Multimodale versus opioïde aNalgesie bij autoDiAc-chirurgie (MONDAY)

Hartchirurgie voor volwassenen, uitgevoerd door middel van sternotomie, gaat gepaard met matige tot ernstige acute postoperatieve pijn. Postoperatieve pijn is de belangrijkste reden voor langdurig herstel en een van de grootste zorgen van de chirurgische patiënt op de Intensive Care (ICU). Deze pijn is multifactorieel en multifocaal; en kan worden veroorzaakt door incisie, intraoperatieve weefselretractie en -dissectie, chirurgische manipulatie van de pariëtale pleura, dislocatie of breuk van de achterste rib, mogelijk letsel aan de plexus brachialis, het inbrengen van de thoraxdrainage en het oogsten van de vena saphena en de interne borstslagader.

De meest voorkomende analgetische schema's voor postoperatieve pijn bij hartchirurgie zijn gebaseerd op intraveneuze opioïden door bolus, met door de patiënt of verpleegkundige gecontroleerde toedieningssystemen. Hoewel er geen twijfel over bestaat dat ze een gunstig effect hebben op pijn, worden opioïden in verband gebracht met dosisgerelateerde bijwerkingen, waaronder "overmatige" sedatie, ileus, urineretentie, misselijkheid, braken, pruritus, mentale verwardheid en ademhalingsdepressie, wat leidt tot een verlengde extubatietijd .

In de afgelopen decennia is er veel geschreven over de waarde van multimodale pijnprotocollen voor de behandeling van acute postoperatieve pijn bij niet-cardiale chirurgie. Dit is niet alleen om de dosis en bijwerkingen van opioïden te verminderen. Door zowel de centrale als de perifere pijnmechanismen te blokkeren, wordt gestreefd naar een heilige graal, waardoor de patiënt het minst lijdt, waardoor de centrale neurale hyperprikkelbaarheid die postoperatieve pijn verhoogt, wordt geminimaliseerd en waardoor de transformatie van acute naar chronische pijn wordt geminimaliseerd. teruggebracht tot een minimum.

Pregabaline speelt een rol bij de behandeling van verschillende neuropathische pijnsyndromen. Het remt centrale neuronale sensibilisatie en voorkomt hyperalgesie door de prikkelende aminozuurneurotransmissie in het ruggenmerg te verminderen door een directe postsynaptische of presynaptische remming van de Ca²+-influx. Het is aangetoond dat gabapentine de pijnscores en opioïdenbehoefte verlaagde in verschillende chirurgische settings. De literatuur biedt geen uitsluitsel en vanwege tegenstrijdige resultaten wordt het routinematig gebruik van gabapentine en pregabaline om de consumptie van opioïden bij hartchirurgische patiënten te verminderen, nog niet aanbevolen.

Dexmedetomidine is een alfa-2-adrenerge receptoragonist die rechtstreeks op het perifere zenuwstelsel kan worden aangebracht, waardoor een dosisafhankelijke remming van C-vezels en Aα-vezels wordt veroorzaakt. Het wordt veel gebruikt voor sedatie en anxiolyse op ICU-instellingen. De klinische werkzaamheid is bewezen bij niet-cardiale chirurgie door de anesthesie en analgesie te vergroten en een vermindering van de behoefte aan opioïden mogelijk te maken. Bovendien was er een significant lagere incidentie van postoperatief delirium.

Ketamine is niet alleen een verdovend middel, maar heeft ook een pijnstillende werking. Het exacte mechanisme is nog niet bekend, maar sommige routes zijn al geïdentificeerd. Het bindt zich aan de opioïde receptoren κ(kappa) δ(delta) μ(mu) en het is bewezen dat ketamine de fosforylering van door mitogeen geactiveerde proteïnekinasen induceert met 2-3 maal die van traditionele opioïde geneesmiddelen. Een andere manier om het analgetische effect te produceren, is door de muscarine-acetylcholinereceptoren in het centrale zenuwstelsel. Ketamine beïnvloedt ook andere ionenkanalen, waaronder natriumkanalen en spanningsgevoelige calciumkanalen, wat leidt tot lokale verdoving en gabapentine-achtige effecten. Vanwege het unieke effect van het behouden van hemodynamische stabiliteit tijdens inductie, kan ketamine nuttig zijn bij hartchirurgie. Door de pijnstillende werking, de afwezigheid van ademhalingsdepressie en de hemodynamische stabiliteit is het een uitstekend middel om op de IC te gebruiken.

Intraveneuze lidocaïne tijdens de perioperatieve periode heeft veel gunstige effecten bij open procedures, zoals een snellere terugkeer van de maagdarmkanaalfunctie, minder postoperatieve opioïdenconsumptie, verbetering van postoperatieve cognitieve disfunctie en verkort verblijf in het ziekenhuis. Het exacte werkingsmechanisme is niet 100% geïdentificeerd, maar de ontstekingsremmende effecten van LA gemedieerd door interacties met polymorfonucleaire cellen en de remming van G-eiwit-gekoppelde receptoren kunnen een cruciale rol spelen voor de waargenomen effecten in de perioperatieve setting.

De analgetische mechanismen van magnesiumsulfaat zijn ook niet volledig geïdentificeerd, maar men denkt dat de NMDA-receptor (N-methyl-d-aspartaat) wordt geblokkeerd door calciumregulatiemechanismen. Omdat de NMDA-receptor een rol speelt bij de overdracht van pijn, is magnesium een ​​onderwerp van belangstelling geworden als mogelijk gebruik bij postoperatieve pijnbehandelingen. Het is bewezen dat peri-operatief intraveneus magnesium het gebruik van opioïden kan verminderen, vooral in de eerste 24 uur.

Het doel van de onderzoeker is om het standaardschema "Fentanyl - Tramadol - Paracetamol - Oxycodon" te vergelijken met een multimodale pijnbehandeling "pregabaline-magnesiumsulfaat-minimaal fentanyl-ketamine-lidocaïne-dexmedetomidine-paracetamol" om te bepalen welke therapie het meeste comfort en de snelste extubatietijd biedt. , de minste pijn en het minste delirium.