Multimodální versus opioidní analgezie v kardiochirurgii (MONDAY)

Srdeční chirurgie u dospělých, prováděná sternotomií, je spojena se středně těžkou až těžkou akutní pooperační bolestí. Pooperační bolest je primární příčinou prodloužené rekonvalescence a jednou z hlavních starostí chirurgického pacienta na jednotce intenzivní péče (JIP). Tato bolest je multifaktoriální a multifokální; a může být způsobeno incizí, intraoperační retrakcí a disekcí tkáně, chirurgickou manipulací parietální pleury, dislokací nebo zlomeninou zadního žebra, možným poraněním brachiálního plexu, zavedením hrudní trubice a odběrem safény a vnitřní mamární arterie.

Nejběžnější analgetická schémata pro pooperační bolest v kardiochirurgii jsou založena na intravenózním podání opioidů formou bolusu s pacientem nebo sestrou řízenými aplikačními systémy. Ačkoli není pochyb o tom, že mají příznivý účinek na bolest, opioidy jsou spojeny s vedlejšími účinky souvisejícími s dávkou, jako je „nadměrná“ sedace, ileus, retence moči, nevolnost, zvracení, svědění, duševní zmatenost a respirační deprese vedoucí k prodloužené době extubace. .

V posledních desetiletích bylo napsáno mnoho o hodnotě protokolů multimodální bolesti pro léčbu akutní pooperační bolesti v nekardiální chirurgii. Nejde jen o snížení dávky a vedlejších účinků opioidů. Zablokováním centrálního i periferního mechanismu bolesti je cílem nalézt svatou hrobku, kterou pacient trpí nejméně, čímž se minimalizuje centrální nervová hyperexcitabilita zvyšující pooperační bolest a jejímž prostřednictvím je přeměna akutní bolesti na chronickou. snížena na minimum.

Pregabalin hraje roli při léčbě různých syndromů neuropatické bolesti. Inhibuje senzibilizaci centrálních neuronů a zabraňuje hyperalgezii snížením neurotransmise excitačních aminokyselin v míše prostřednictvím přímé postsynaptické nebo presynaptické inhibice přílivu Ca2+. Bylo prokázáno, že gabapentin snižoval skóre bolesti a požadavky na opiáty v různých chirurgických prostředích. Literatura není přesvědčivá a vzhledem k rozporuplným výsledkům se rutinní používání gabapentinu a pregabalinu ke snížení spotřeby opioidů u kardiochirurgických pacientů zatím nedoporučuje.

Dexmedetomidin je agonista alfa-2 adrenergního receptoru, který může být přímo aplikován na periferní nervový systém, což způsobuje na dávce závislou inhibici C-vláken a Aα-vláken. Je široce používán pro sedaci a anxiolýzu na JIP. Klinická účinnost byla prokázána v nekardiální chirurgii zvýšením anestezie a analgezie a umožněním snížení potřeby opioidů. Navíc byl významně nižší výskyt pooperačního deliria.

Ketamin je nejen anestetikum, ale má také analgetický účinek. Přesný mechanismus ještě není znám, ale některé cesty jsou již identifikovány. Váže se na opioidní receptory κ(kappa) δ(delta) μ(mu) a bylo prokázáno, že ketamin indukuje fosforylaci mitogenem aktivovaných proteinkináz 2-3krát vyšší než tradiční opioidní drogy. Dalším způsobem, jak dosáhnout jeho analgetického účinku, jsou muskarinové acetylcholinové receptory v centrálním nervovém systému. Ketamin také ovlivňuje další iontové kanály včetně sodíkových kanálů a napěťově citlivých vápníkových kanálů, což vede k lokálnímu anestetiku a účinkům podobným gabapentinu. Vzhledem k jedinečnému účinku udržení hemodynamické stability během indukce může být ketamin užitečný v kardiochirurgii. Analgetický účinek, absence respirační deprese a hemodynamická stabilita z něj činí vynikající lék pro použití na JIP.

Intravenózní lidokain v perioperačním období má mnoho příznivých účinků při otevřených výkonech, jako je dřívější návrat funkce gastrointestinálního traktu, menší pooperační spotřeba opioidů, zlepšení pooperační kognitivní dysfunkce a zkrácení pobytu v nemocnici. Přesný mechanismus fungování není 100% identifikován, ale protizánětlivé účinky LA zprostředkované interakcemi s polymorfonukleárními buňkami a inhibicí receptorů spřažených s G proteinem mohou hrát klíčovou roli pro pozorované účinky v perioperačním prostředí.

Analgetické mechanismy síranu hořečnatého také nejsou plně identifikovány, ale předpokládá se, že receptor NMDA (N-methyl-d-aspartát) je blokován mechanismy regulace vápníku. Protože NMDA receptor hraje roli v přenosu bolesti, hořčík se stal předmětem zájmu jako potenciální použití v pooperačních schématech bolesti. Bylo prokázáno, že perioperační intravenózní hořčík může snížit spotřebu opioidů zejména v prvních 24 hodinách.

Cílem výzkumníka je porovnat standardní režim "Fentanyl - Tramadol - Paracetamol - Oxykodon" s multimodální léčbou bolesti "pregabalin-magnesiumsulfát - minimální fentanyl-ketamin-lidokain-dexmedetomidin-paracetamol", aby se zjistilo, která terapie poskytuje největší komfort a nejrychlejší dobu extubace. , nejmenší bolest a nejmenší delirium.