Multimodális versus opioid fájdalomcsillapítás a kardiális sebészetben (MONDAY)

A felnőttek szívsebészete, amelyet sternotomiával végeznek, mérsékelt vagy súlyos akut posztoperatív fájdalommal jár. A műtét utáni fájdalom az elhúzódó lábadozás elsődleges oka, és az egyik fő aggodalma az intenzív osztályon (ICU) sebészi beteg számára. Ez a fájdalom többtényezős és multifokális; és okozhatja bemetszés, intraoperatív szövetvisszahúzás és disszekció, a mellhártya mellhártya sebészeti manipulációja, hátsó borda diszlokáció vagy törés, esetleges brachialis plexus sérülés, mellkasi cső behelyezése és a vena saphena és az emlős artéria belső begyűjtése.

A szívsebészetben alkalmazott posztoperatív fájdalom legáltalánosabb fájdalomcsillapító sémája az intravénás opioidok bolusban történő adagolásán alapul, páciens vagy nővér által irányított adagolórendszerrel. Bár kétségtelen, hogy jótékony hatással vannak a fájdalomra, az opioidok dózisfüggő mellékhatásokkal járnak, beleértve a "túlzott" szedációt, az ileust, a vizeletretenciót, az émelygést, a hányást, a viszketést, a mentális zavartságot és a légzésdepressziót, ami hosszabb extubációs időt eredményez. .

Az elmúlt évtizedekben sokat írtak a multimodális fájdalomprotokollok értékéről az akut posztoperatív fájdalom kezelésében a nem szívsebészetben. Ez nem csak az opioidok dózisának és mellékhatásainak csökkentését szolgálja. Mind a centrális, mind a perifériás fájdalommechanizmusok blokkolásával a cél egy olyan szent grál megtalálása, amely által a beteg a legkevésbé szenved, amellyel minimalizálható a posztoperatív fájdalmat fokozó központi idegrendszeri hiperingerlékenység, és amely révén az akut fájdalom krónikussá alakul. minimálisra csökkentve.

A pregabalin szerepet játszik különböző neuropátiás fájdalom szindrómák kezelésében. Gátolja a központi idegsejtek szenzitizációját, és megakadályozza a hiperalgéziát azáltal, hogy csökkenti a serkentő aminosav neurotranszmissziót a gerincvelőben a Ca2+ beáramlás közvetlen posztszinaptikus vagy preszinaptikus gátlása révén. Kimutatták, hogy a gabapentin csökkentette a fájdalompontszámokat és az opioidszükségletet különböző műtéti körülmények között. A szakirodalom nem meggyőző, és az egymásnak ellentmondó eredmények miatt a gabapentin és a pregabalin rutinszerű alkalmazása az opioidfogyasztás csökkentésére a szívsebészeti betegeknél még nem javasolt.

A dexmedetomidin egy alfa-2 adrenerg receptor agonista, amely közvetlenül alkalmazható a perifériás idegrendszerre, és a C-rostok és az Aα-rostok dózisfüggő gátlását okozza. Széles körben használják nyugtatásra és szorongásoldásra az intenzív osztályon. A klinikai hatékonyságot nem szívsebészetben igazolták az érzéstelenítés és fájdalomcsillapítás fokozásával, valamint az opioidszükséglet csökkentésével. Ezenkívül szignifikánsan alacsonyabb volt a posztoperatív delírium előfordulása.

A ketamin nemcsak érzéstelenítő, hanem fájdalomcsillapító hatása is van. A pontos mechanizmus még nem ismert, de néhány útvonalat már azonosítottak. A κ(kappa) δ(delta) μ(mu) opioid receptorokhoz kötődik, és bebizonyosodott, hogy a ketamin 2-3-szoros mértékben indukálja a mitogén által aktivált protein kinázok foszforilációját, mint a hagyományos opioid gyógyszerek. Fájdalomcsillapító hatásának másik módja a központi idegrendszer muszkarin acetilkolin receptorai. A ketamin más ioncsatornákra is hatással van, beleértve a nátriumcsatornákat és a feszültségérzékeny kalciumcsatornákat, ami helyi érzéstelenítő és gabapentinszerű hatásokhoz vezet. Az indukció során a hemodinamikai stabilitás megőrzésének egyedülálló hatása miatt a ketamin hasznos lehet a szívsebészetben. Fájdalomcsillapító hatása, a légzésdepresszió hiánya és a hemodinamikai stabilitás kiváló gyógyszert jelent az intenzív osztályon történő használatra.

A perioperatív időszakban intravénás lidokainnak számos jótékony hatása van a nyílt eljárásokban, mint például a gyomor-bél traktus működésének korábbi visszatérése, a posztoperatív opioid fogyasztás csökkentése, a posztoperatív kognitív diszfunkció javulása és a kórházi tartózkodási idő csökkentése. A pontos működési mechanizmust nem 100%-osan azonosították, de az LA polimorfonukleáris sejtekkel való interakciója és a G-fehérjéhez kapcsolt receptorok gátlása által közvetített gyulladásgátló hatása döntő szerepet játszhat a perioperatív környezetben megfigyelt hatásokban.

A magnézium-szulfát fájdalomcsillapító mechanizmusait szintén nem teljesen azonosították, de úgy gondolják, hogy az NMDA (N-metil-d-aszpartát) receptort blokkolják a kalciumszabályozó mechanizmusok. Mivel az NMDA-receptor szerepet játszik a fájdalom átvitelében, a magnézium a posztoperatív fájdalomcsillapítások lehetséges felhasználási tárgyává vált. Bebizonyosodott, hogy a perioperatív intravénás magnézium csökkentheti az opioidfogyasztást, különösen az első 24 órában.

A vizsgáló célja, hogy összehasonlítsa a standard "Fentanyl - Tramadol - Paracetamol - Oxycodon" sémát egy multimodális fájdalomcsillapító "pregabalin-magnézium-szulfát - minimális fentanil-ketamin-lidokain-dexmedetomidin-paracetamol" kezeléssel, hogy megállapítsa, melyik terápia biztosítja a legnagyobb kényelmet és a leggyorsabb extubációs időt. , a legkevesebb fájdalom és a legkevesebb delírium.