Multimodal versus opioid analgesi i carDiAc Surgery (MONDAY)

Hjertekirurgi for den voksne, udført ved sternotomi, er forbundet med moderat til svær akut postoperativ smerte. Postoperative smerter er den primære årsag til forlænget rekonvalescens og en af ​​de største bekymringer for den kirurgiske patient på intensivafdelingen (ICU). Denne smerte er multifaktoriel og multifokal; og kan være forårsaget af incision, intraoperativ vævsretraktion og dissektion, kirurgisk manipulation af parietal pleura, posterior rib dislokation eller fraktur, mulig plexus brachialis skade, brystrørsindsættelse og høst af venen saphena og den indre brystarterie.

De mest almindelige analgetiske skemaer for postoperative smerter ved hjertekirurgi er baseret på intravenøse opioider ved bolus med patient- eller sygeplejerske-kontrollerede leveringssystemer. Selvom der ikke er tvivl om, at de har en gavnlig effekt på smerte, er opioider forbundet med dosisrelaterede bivirkninger, herunder "over"sedation, ileus, urinretention, kvalme, opkastning, kløe, mental forvirring og respirationsdepression, der fører til en forlænget ekstubationstid .

I de sidste årtier er der skrevet meget om værdien af ​​multimodale smerteprotokoller til behandling af akutte postoperative smerter ved ikke-hjertekirurgi. Dette er ikke kun for at reducere dosis og bivirkninger af opioider. Ved at blokere både de centrale og perifere smertemekanismer er målet at finde en hellig grale, hvorved patienten lider mindst, hvorved central neural hyperexcitabilitet, der øger postoperativ smerte minimeres, og hvorved transformationen af ​​akut til kronisk smerte er reduceret til et minimum.

Pregabalin har sin rolle i behandlingen af ​​forskellige neuropatiske smertesyndromer. Det hæmmer central neuronal sensibilisering og forhindrer hyperalgesi ved at reducere excitatorisk aminosyre-neurotransmission i rygmarven gennem en direkte postsynaptisk eller præsynaptisk hæmning af Ca²+-tilstrømning. Det har vist sig, at gabapentin reducerede smertescore og opioidbehov i forskellige kirurgiske omgivelser. Litteraturen er ikke afgørende, og på grund af modstridende resultater anbefales rutinemæssig brug af gabapentin og pregabalin til at reducere opioidforbruget hos hjertekirurgiske patienter endnu ikke.

Dexmedetomidin er en alfa-2 adrenerg receptoragonist, der kan påføres direkte på det perifere nervesystem, hvilket forårsager en dosisafhængig hæmning af C-fibre og Aα-fibre. Det bruges i vid udstrækning til sedation og anxiolyse i intensivafdelinger. Den kliniske effekt er blevet bevist i ikke-hjertekirurgi ved at øge anæstesi og analgesi og tillade en reduktion af opioidbehovet. Derudover var der en signifikant lavere forekomst af postoperativt delirium.

Ketamin er ikke kun et bedøvelsesmiddel, men har også en smertestillende effekt. Den nøjagtige mekanisme er endnu ikke kendt, men nogle af veje er allerede identificeret. Det binder til opioidreceptorerne κ(kappa) δ(delta) μ(mu), og det blev bevist, at ketamin inducerer phosphorylering af mitogenaktiverede proteinkinaser med 2-3 gange højere end traditionelle opioidlægemidler. En anden måde at frembringe dens smertestillende virkning på er ved hjælp af de muskarine acetylcholin-receptorer i centralnervesystemet. Ketamin påvirker også andre ionkanaler, herunder natriumkanaler og spændingsfølsomme calciumkanaler, hvilket fører til lokalbedøvelse og gabapentinlignende effekter. På grund af den unikke effekt af at holde hæmodynamisk stabilitet under induktion, kan ketamin være nyttig i hjertekirurgi. Den smertestillende effekt, fraværet af respirationsdepression og hæmodynamisk stabilitet gør det til et fremragende lægemiddel at bruge på intensivafdelingen.

Intravenøst ​​lidokain i den perioperative periode har mange gavnlige effekter i åbne procedurer, såsom en tidligere tilbagevenden af ​​mave-tarmkanalens funktion, mindre postoperativt opioidforbrug, forbedring af postoperativ kognitiv dysfunktion og reduceret ophold på hospitalet. Den nøjagtige arbejdsmekanisme er ikke 100% identificeret, men de antiinflammatoriske virkninger af LA medieret gennem interaktioner med polymorfonukleære celler og hæmningen af ​​G-proteinkoblede receptorer kan spille en afgørende rolle for de observerede effekter i den perioperative indstilling.

Magnesiumsulfats analgetiske mekanismer er heller ikke fuldt ud identificeret, men det menes, at NMDA (N-methyl-d-aspartat)-receptoren er blokeret af calciumreguleringsmekanismer. Fordi NMDA-receptoren spiller en rolle i transmissionen af ​​smerte, er magnesium blevet et emne af interesse som potentiel anvendelse i postoperative smerteskemaer. Det blev bevist, at perioperativt intravenøst ​​magnesium kan reducere opioidforbruget især i de første 24 timer.

Efterforskerens mål er at sammenligne standard "Fentanyl - Tramadol - Paracetamol - Oxycodon" kur med en multimodal smertebehandling "pregabalin-magnesiumsulfat - minimalt fentanyl-ketamin-lidocain-dexmedetomidin-paracetamol" for at bestemme, hvilken behandling der giver den mest komfort, den hurtigste extubationstid , mindst smerte og mindst delirium.