Multimodal versus opioid analgesi i bilkirurgi (MONDAY)

Hjertekirurgi for voksne, utført ved sternotomi er assosiert med moderat til alvorlig akutt postoperativ smerte. Postoperativ smerte er den primære årsaken til forlenget rekonvalesens og en av hovedbekymringene for den kirurgiske pasienten på intensivavdelingen (ICU). Denne smerten er multifaktoriell og multifokal; og kan være forårsaket av snitt, intraoperativ vevsretraksjon og disseksjon, kirurgisk manipulasjon av parietal pleura, posterior rib dislokasjon eller fraktur, mulig brachial plexus-skade, innsetting av brystrør og innhøsting av venen saphena og indre brystarterie.

De vanligste smertestillende ordningene for postoperative smerter ved hjertekirurgi er basert på intravenøse opioider ved bolus, med pasient- eller sykepleierkontrollerte leveringssystemer. Selv om det ikke er tvil om at de har en gunstig effekt på smerte, er opioider assosiert med doserelaterte bivirkninger inkludert "over" sedasjon, ileus, urinretensjon, kvalme, oppkast, kløe, mental forvirring og respirasjonsdepresjon som fører til forlenget ekstubasjonstid .

I løpet av de siste tiårene har det blitt skrevet mye om verdien av multimodale smerteprotokoller for å behandle akutte postoperative smerter ved ikke-hjertekirurgi. Dette er ikke bare for å redusere dosen og bivirkningene av opioider. Ved å blokkere både de sentrale og perifere smertemekanismene er målet å finne en hellig grale, som pasienten lider minst av, ved hvilken sentral nevral hypereksitabilitet som øker postoperativ smerte minimeres, og hvorved transformasjonen av akutt til kronisk smerte reduseres. redusert til et minimum.

Pregabalin har sin rolle i å behandle ulike nevropatiske smertesyndromer. Det hemmer sentral nevronal sensibilisering og forhindrer hyperalgesi ved å redusere eksitatorisk aminosyrenevrotransmisjon i ryggmargen gjennom en direkte postsynaptisk eller presynaptisk hemming av Ca²+-tilstrømning. Det har vist seg at gabapentin reduserte smertescore og opioidbehov i ulike kirurgiske omgivelser. Litteraturen er ikke avgjørende, og på grunn av motstridende resultater er rutinemessig bruk av gabapentin og pregabalin for å redusere opioidforbruket hos hjertekirurgiske pasienter ennå ikke anbefalt.

Dexmedetomidin er en alfa-2 adrenerg reseptoragonist som kan påføres direkte på det perifere nervesystemet, og forårsaker en doseavhengig hemming av C-fibre og Aα-fibre. Det er mye brukt for sedasjon og angstdempelse i intensivavdelingen. Den kliniske effekten er bevist ved ikke-hjertekirurgi ved å øke anestesi og analgesi, og tillate en reduksjon i opioidbehov. I tillegg var det en signifikant lavere forekomst av postoperativt delirium.

Ketamin er ikke bare et bedøvelsesmiddel, men har også en smertestillende effekt. Den nøyaktige mekanismen er ennå ikke kjent, men noen av veiene er allerede identifisert. Det binder seg til opioidreseptorene κ(kappa) δ(delta) μ(mu) og det ble bevist at ketamin induserer fosforylering av mitogenaktiverte proteinkinaser med 2-3 ganger høyere enn tradisjonelle opioidmedisiner. En annen måte å produsere sin smertestillende effekt på er ved hjelp av muskarine acetylkolinreseptorer i sentralnervesystemet. Ketamin påvirker også andre ionekanaler inkludert natriumkanaler og spenningssensitive kalsiumkanaler som fører til lokalbedøvelse og gabapentinlignende effekter. På grunn av den unike effekten av å holde hemodynamisk stabilitet under induksjon, kan ketamin være nyttig ved hjertekirurgi. Den smertestillende effekten, fraværet av respirasjonsdepresjon og hemodynamisk stabilitet gjør det til et utmerket medikament å bruke på intensivavdelingen.

Intravenøst ​​lidokain i den perioperative perioden har mange gunstige effekter ved åpne prosedyrer, som tidligere tilbakeføring av mage-tarmkanalfunksjonen, mindre postoperativt opioidforbruk, bedring av postoperativ kognitiv dysfunksjon og redusert sykehusopphold. Den nøyaktige arbeidsmekanismen er ikke 100 % identifisert, men de antiinflammatoriske effektene av LA mediert gjennom interaksjoner med polymorfonukleære celler og hemming av G-proteinkoblede reseptorer kan spille en avgjørende rolle for de observerte effektene i den perioperative setting.

Magnesiumsulfats smertestillende mekanismer er heller ikke fullstendig identifisert, men det antas at NMDA (N-metyl-d-aspartat) reseptoren er blokkert av kalsiumreguleringsmekanismer. Fordi NMDA-reseptoren spiller en rolle i overføring av smerte, har magnesium blitt et emne av interesse som potensiell bruk i postoperative smerteskjemaer. Det ble bevist at perioperativt intravenøst ​​magnesium kan redusere opioidforbruket, spesielt de første 24 timene.

Etterforskerens mål er å sammenligne standard "Fentanyl - Tramadol - Paracetamol - Oksykodon"-kur med en multimodal smertebehandling "pregabalin-magnesiumsulfat - minimalt fentanyl-ketamin-lidokain-dexmedetomidin-paracetamol" for å bestemme hvilken terapi som gir mest komfort, den raskeste extuberingstiden , minst smerte og minst delirium.