ANalgesia multimodal versus opióide em cirurgia carDiAc (MONDAY)

A cirurgia cardíaca para o adulto, realizada por esternotomia, está associada a dor pós-operatória aguda moderada a intensa. A dor pós-operatória é o principal motivo da convalescença prolongada e uma das principais preocupações do paciente cirúrgico na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Essa dor é multifatorial e multifocal; e pode ser causada por incisão, retração tecidual intraoperatória e dissecção, manipulação cirúrgica da pleura parietal, luxação ou fratura de costela posterior, possível lesão do plexo braquial, inserção de dreno torácico e extração da veia safena e artéria mamária interna.

Os esquemas analgésicos mais comuns para dor pós-operatória em cirurgia cardíaca são baseados em opioides intravenosos em bolus, com sistemas de administração controlados pelo paciente ou enfermeira. Embora não haja dúvida de que tenham um efeito benéfico sobre a dor, os opioides estão associados a efeitos colaterais relacionados à dose, incluindo sedação excessiva, íleo paralítico, retenção urinária, náusea, vômito, prurido, confusão mental e depressão respiratória, levando a um tempo prolongado de extubação .

Nas últimas décadas, muito se escreveu sobre o valor dos protocolos multimodais de dor no tratamento da dor aguda pós-operatória em cirurgias não cardíacas. Isso não é apenas para reduzir a dose e os efeitos colaterais dos opioides. Ao bloquear os mecanismos centrais e periféricos da dor, o objetivo é encontrar um santo grale, pelo qual o paciente sofre menos, pelo qual a hiperexcitabilidade neural central que aumenta a dor pós-operatória é minimizada e pelo qual a transformação da dor aguda em crônica é reduzido ao mínimo.

A pregabalina tem seu papel no tratamento de várias síndromes de dor neuropática. Inibe a sensibilização neuronal central e previne a hiperalgesia ao diminuir a neurotransmissão de aminoácidos excitatórios na medula espinhal por meio de uma inibição direta pós-sináptica ou pré-sináptica do influxo de Ca²+. Foi demonstrado que a gabapentina reduziu os escores de dor e a necessidade de opioides em diferentes cenários cirúrgicos. A literatura não é conclusiva e, devido aos resultados conflitantes, o uso rotineiro de gabapentina e pregabalina para reduzir o consumo de opioides em pacientes cirúrgicos cardíacos ainda não é recomendado.

A dexmedetomidina é um agonista do receptor alfa-2 adrenérgico que pode ser aplicado diretamente no sistema nervoso periférico, causando uma inibição dependente da dose das fibras C e fibras Aα. É amplamente utilizado para sedação e ansiólise em ambientes de UTI. A eficácia clínica foi comprovada em cirurgia não cardíaca, aumentando a anestesia e a analgesia e permitindo uma redução na necessidade de opioides. Além disso, houve uma incidência significativamente menor de delirium pós-operatório.

A cetamina não é apenas um agente anestésico, mas também tem um efeito analgésico. O mecanismo exato ainda não é conhecido, mas algumas das vias já estão identificadas. Ele se liga aos receptores opioides κ(kappa) δ(delta) μ(mu) e foi comprovado que a cetamina induz a fosforilação de proteínas quinases ativadas por mitógenos em 2-3 vezes mais do que os medicamentos opioides tradicionais. Outra forma de produzir seu efeito analgésico é pelos receptores muscarínicos de acetilcolina no sistema nervoso central. A cetamina também afeta outros canais iônicos, incluindo canais de sódio e canais de cálcio sensíveis à voltagem, levando a efeitos anestésicos locais e semelhantes aos da gabapentina. Devido ao efeito único de manter a estabilidade hemodinâmica durante a indução, a cetamina pode ser útil em cirurgia cardíaca. O efeito analgésico, a ausência de depressão respiratória e a estabilidade hemodinâmica o tornam um excelente fármaco para uso em UTI.

A lidocaína intravenosa durante o período perioperatório tem muitos efeitos benéficos em procedimentos abertos, como retorno mais precoce da função do trato gastrointestinal, menor consumo de opioides no pós-operatório, melhora da disfunção cognitiva pós-operatória e redução do tempo de internação. O mecanismo de trabalho exato não é 100% identificado, mas os efeitos antiinflamatórios do AL mediados por interações com células polimorfonucleares e a inibição de receptores acoplados à proteína G podem desempenhar um papel crucial para os efeitos observados no cenário perioperatório.

Os mecanismos analgésicos do sulfato de magnésio também não estão totalmente identificados, mas acredita-se que o receptor NMDA (N-metil-d-aspartato) seja bloqueado por mecanismos de regulação do cálcio. Como o receptor NMDA desempenha um papel na transmissão da dor, o magnésio tornou-se um assunto de interesse como uso potencial em esquemas de dor pós-operatória. Foi comprovado que o magnésio intravenoso perioperatório pode reduzir o consumo de opioides, especialmente nas primeiras 24h.

O objetivo do investigador é comparar o regime padrão "Fentanil - Tramadol - Paracetamol - Oxicodona" com um tratamento multimodal da dor "pregabalina-sulfato de magnésio - fentanil-cetamina-lidocaína-dexmedetomidina-paracetamol mínimo" para determinar qual terapia oferece mais conforto, o tempo de extubação mais rápido , a menor dor e o menor delírio.