Мультимодальная анестезия в сравнении с опиоидной анестезией в хирургии carDiAc (MONDAY)

Кардиохирургия у взрослых, выполненная путем стернотомии, связана с острой послеоперационной болью от умеренной до сильной. Послеоперационная боль является основной причиной длительного выздоровления и одной из основных проблем хирургического пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Эта боль является многофакторной и мультифокальной; и могут быть вызваны разрезом, интраоперационной ретракцией и диссекцией тканей, хирургическими манипуляциями на париетальной плевре, вывихом или переломом заднего ребра, возможным повреждением плечевого сплетения, введением плевральной дренажной трубки и забором подкожной вены и внутренней грудной артерии.

Наиболее распространенные схемы обезболивания послеоперационной боли в кардиохирургии основаны на внутривенном болюсном введении опиоидов с системами доставки, контролируемыми пациентом или медсестрой. Хотя нет никаких сомнений в том, что опиоиды оказывают благотворное влияние на боль, опиоиды связаны с дозозависимыми побочными эффектами, включая «чрезмерную» седацию, кишечную непроходимость, задержку мочи, тошноту, рвоту, зуд, спутанность сознания и угнетение дыхания, что приводит к увеличению времени экстубации. .

В последние десятилетия много было написано о ценности мультимодальных обезболивающих протоколов для лечения острой послеоперационной боли в несердечной хирургии. Это делается не только для уменьшения дозы и побочных эффектов опиоидов. Блокируя как центральные, так и периферические болевые механизмы, цель состоит в том, чтобы найти святую таблетку, при которой пациент будет страдать меньше всего, при которой будет минимизирована повышенная возбудимость центральной нервной системы, усиливающая послеоперационную боль, и при которой будет замедлена трансформация острой боли в хроническую. сводится к минимуму.

Прегабалин играет свою роль в лечении различных нейропатических болевых синдромов. Он ингибирует центральную сенсибилизацию нейронов и предотвращает гипералгезию, уменьшая нейротрансмиссию возбуждающих аминокислот в спинном мозге посредством прямого постсинаптического или пресинаптического ингибирования притока Ca²+. Было показано, что габапентин снижает показатели боли и потребность в опиоидах в различных хирургических условиях. Литература не является окончательной, и из-за противоречивых результатов рутинное использование габапентина и прегабалина для снижения потребления опиоидов у кардиохирургических больных пока не рекомендуется.

Дексмедетомидин является агонистом альфа-2-адренергических рецепторов, который может воздействовать непосредственно на периферическую нервную систему, вызывая дозозависимое ингибирование С-волокон и Аα-волокон. Он широко используется для седации и анксиолиза в отделениях интенсивной терапии. Клиническая эффективность была доказана в несердечной хирургии за счет усиления анестезии и обезболивания и снижения потребности в опиоидах. Кроме того, наблюдалась значительно более низкая частота послеоперационного делирия.

Кетамин является не только анестезирующим средством, но и оказывает болеутоляющее действие. Точный механизм еще не известен, но некоторые пути уже идентифицированы. Он связывается с опиоидными рецепторами κ(каппа) δ(дельта) μ(мю), и было доказано, что кетамин индуцирует фосфорилирование митоген-активируемых протеинкиназ в 2-3 раза по сравнению с традиционными опиоидными препаратами. Другой способ получения его обезболивающего эффекта - через мускариновые ацетилхолиновые рецепторы в центральной нервной системе. Кетамин также влияет на другие ионные каналы, включая натриевые каналы и чувствительные к напряжению кальциевые каналы, что приводит к местным анестезирующим и габапентиновым эффектам. Из-за уникального эффекта сохранения гемодинамической стабильности во время индукции кетамин может быть полезен в кардиохирургии. Анальгетический эффект, отсутствие угнетения дыхания и гемодинамическая стабильность делают его отличным препаратом для применения в ОИТ.

Внутривенное введение лидокаина в периоперационный период имеет множество положительных эффектов при открытых вмешательствах, таких как более раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта, меньшее послеоперационное потребление опиоидов, улучшение послеоперационной когнитивной дисфункции и сокращение пребывания в стационаре. Точный механизм действия не идентифицирован на 100%, но противовоспалительные эффекты МА, опосредованные взаимодействием с полиморфноядерными клетками и ингибированием рецепторов, связанных с G-белком, могут играть решающую роль в наблюдаемых эффектах в периоперационных условиях.

Механизмы обезболивания сульфата магния также полностью не идентифицированы, но считается, что рецептор NMDA (N-метил-d-аспартат) блокируется механизмами регуляции кальция. Поскольку рецептор NMDA играет роль в передаче боли, магний стал предметом интереса в качестве потенциального использования в послеоперационных схемах обезболивания. Было доказано, что периоперационное внутривенное введение магния может снизить потребление опиоидов, особенно в первые 24 часа.

Целью исследователя является сравнение стандартной схемы «фентанил-трамадол-парацетамол-оксикодон» с мультимодальной схемой обезболивания «прегабалин-сульфат магния-минимум фентанил-кетамин-лидокаин-дексмедетомидин-парацетамол», чтобы определить, какая терапия обеспечивает наибольший комфорт и самое быстрое время экстубации. , наименьшая боль и наименьший бред.