ANalgesia multimodale rispetto agli oppioidi nella chirurgia cardiaca (MONDAY)

La chirurgia cardiaca per l'adulto, eseguita mediante sternotomia, è associata a dolore postoperatorio acuto da moderato a severo. Il dolore postoperatorio è la ragione principale della convalescenza prolungata e una delle principali preoccupazioni del paziente chirurgico in terapia intensiva (ICU). Questo dolore è multifattoriale e multifocale; e può essere causato da incisione, retrazione e dissezione intraoperatoria del tessuto, manipolazione chirurgica della pleura parietale, lussazione o frattura della costola posteriore, possibile lesione del plesso brachiale, inserimento del tubo toracico e prelievo della vena safena e dell'arteria mammaria interna.

Gli schemi analgesici più comuni per il dolore postoperatorio in cardiochirurgia si basano su oppioidi per via endovenosa in bolo, con sistemi di erogazione controllati dal paziente o dall'infermiere. Sebbene non ci siano dubbi sul fatto che abbiano un effetto benefico sul dolore, gli oppioidi sono associati a effetti collaterali correlati alla dose, tra cui sedazione "eccessiva", ileo, ritenzione urinaria, nausea, vomito, prurito, confusione mentale e depressione respiratoria che portano a un tempo di estubazione prolungato .

Negli ultimi decenni molto è stato scritto sul valore dei protocolli del dolore multimodale per il trattamento del dolore postoperatorio acuto in chirurgia non cardiaca. Questo non è solo per ridurre la dose e gli effetti collaterali degli oppioidi. Bloccando i meccanismi del dolore centrale e periferico, l'obiettivo è quello di trovare un santo grale, in cui il paziente soffra meno, in cui l'ipereccitabilità neurale centrale che aumenta il dolore postoperatorio sia ridotta al minimo e in cui la trasformazione del dolore acuto in cronico sia ridotta ridotta al minimo.

Pregabalin ha il suo ruolo nel trattamento di varie sindromi dolorose neuropatiche. Inibisce la sensibilizzazione neuronale centrale e previene l'iperalgesia diminuendo la neurotrasmissione degli aminoacidi eccitatori nel midollo spinale attraverso un'inibizione diretta postsinaptica o presinaptica dell'afflusso di Ca²+. È stato dimostrato che il gabapentin ha ridotto i punteggi del dolore e il fabbisogno di oppioidi in diversi contesti chirurgici. La letteratura non è conclusiva e, a causa dei risultati contrastanti, l'uso routinario di gabapentin e pregabalin per ridurre il consumo di oppioidi nei pazienti cardiochirurgici non è ancora raccomandato.

La dexmedetomidina è un agonista del recettore adrenergico alfa-2 che può essere applicato direttamente al sistema nervoso periferico, causando un'inibizione dose-dipendente delle fibre C e delle fibre Aα. È ampiamente utilizzato per la sedazione e l'ansia in ambienti di terapia intensiva. L'efficacia clinica è stata dimostrata nella chirurgia non cardiaca aumentando l'anestesia e l'analgesia e consentendo una riduzione del fabbisogno di oppioidi. Inoltre, c'era un'incidenza significativamente inferiore di delirio postoperatorio.

La ketamina non è solo un agente anestetico, ma ha anche un effetto analgesico. Il meccanismo esatto non è ancora noto, ma alcuni dei percorsi sono già stati identificati. Si lega ai recettori degli oppioidi κ(kappa) δ(delta) μ(mu) ed è stato dimostrato che la ketamina induce la fosforilazione delle protein chinasi attivate dal mitogeno di 2-3 volte quella dei tradizionali farmaci oppioidi. Un altro modo per produrre il suo effetto analgesico è attraverso i recettori muscarinici dell'acetilcolina nel sistema nervoso centrale. La ketamina agisce anche su altri canali ionici, inclusi i canali del sodio e i canali del calcio voltaggio-sensibili, portando ad effetti anestetici locali e simili al gabapentin. A causa dell'effetto unico di mantenere la stabilità emodinamica durante l'induzione, la ketamina può essere utile nella cardiochirurgia. L'effetto analgesico, l'assenza di depressione respiratoria e la stabilità emodinamica ne fanno un ottimo farmaco da utilizzare in terapia intensiva.

La lidocaina per via endovenosa durante il periodo perioperatorio ha molti effetti benefici nelle procedure aperte, come un ritorno anticipato della funzione del tratto gastrointestinale, un minor consumo di oppioidi postoperatori, miglioramento della disfunzione cognitiva postoperatoria e riduzione della degenza ospedaliera. L'esatto meccanismo di funzionamento non è identificato al 100%, ma gli effetti antinfiammatori di LA mediati attraverso le interazioni con le cellule polimorfonucleate e l'inibizione dei recettori accoppiati a proteine ​​G possono svolgere un ruolo cruciale per gli effetti osservati nel contesto perioperatorio.

Anche i meccanismi analgesici del solfato di magnesio non sono completamente identificati, ma si ritiene che il recettore NMDA (N-metil-d-aspartato) sia bloccato dai meccanismi di regolazione del calcio. Poiché il recettore NMDA svolge un ruolo nella trasmissione del dolore, il magnesio è diventato oggetto di interesse come potenziale utilizzo negli schemi dolorosi postoperatori. È stato dimostrato che il magnesio endovenoso perioperatorio può ridurre il consumo di oppioidi soprattutto nelle prime 24 ore.

L'obiettivo dello sperimentatore è confrontare il regime standard "Fentanyl - Tramadol - Paracetamol - Oxycodon" con un regime multimodale per la gestione del dolore "pregabalin-magnesiosolfato - minimo fentanil-ketamina-lidocaina-dexmedetomidina- paracetamolo" per determinare quale terapia fornisce il massimo comfort, il tempo di estubazione più veloce , il minimo dolore e il minimo delirio.