Multimodalna kontra opioidowa analgezja w chirurgii kardiochirurgicznej (MONDAY)

Operacje kardiochirurgiczne u dorosłych, przeprowadzane przez sternotomię, wiążą się z ostrym bólem pooperacyjnym o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Ból pooperacyjny jest główną przyczyną przedłużającej się rekonwalescencji i jednym z głównych zmartwień pacjenta operowanego na Oddziale Intensywnej Terapii (OIOM). Ten ból jest wieloczynnikowy i wieloogniskowy; i może być spowodowane nacięciem, śródoperacyjnym wycofaniem i rozwarstwieniem tkanki, manipulacją chirurgiczną opłucnej ściennej, zwichnięciem lub złamaniem tylnego żebra, możliwym uszkodzeniem splotu ramiennego, wprowadzeniem drenu klatki piersiowej i pobraniem żyły odpiszczelowej i tętnicy piersiowej wewnętrznej.

Najczęstsze schematy przeciwbólowe bólu pooperacyjnego w kardiochirurgii opierają się na dożylnym podawaniu opioidów w bolusie, z systemami dostarczania kontrolowanymi przez pacjenta lub pielęgniarkę. Chociaż nie ma wątpliwości, że mają korzystny wpływ na ból, opioidy są związane z zależnymi od dawki działaniami niepożądanymi, w tym „nadmierną” sedacją, niedrożnością jelit, zatrzymaniem moczu, nudnościami, wymiotami, świądem, splątaniem i depresją oddechową prowadzącą do wydłużenia czasu ekstubacji .

W ostatnich dziesięcioleciach wiele napisano o wartości multimodalnych protokołów bólu w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego w operacjach niekardiochirurgicznych. Ma to na celu nie tylko zmniejszenie dawki i skutków ubocznych opioidów. Blokując zarówno ośrodkowy, jak i obwodowy mechanizm bólu, dąży się do znalezienia złotego środka, dzięki któremu pacjent najmniej cierpi, dzięki któremu minimalizuje się ośrodkową nadpobudliwość nerwową, która nasila ból pooperacyjny, oraz dzięki któremu następuje przemiana bólu ostrego w przewlekły. zredukowane do minimum.

Pregabalina odgrywa rolę w leczeniu różnych zespołów bólu neuropatycznego. Hamuje ośrodkową sensytyzację neuronów i zapobiega hiperalgezji poprzez zmniejszenie neuroprzekaźnictwa aminokwasów pobudzających w rdzeniu kręgowym poprzez bezpośrednie postsynaptyczne lub presynaptyczne hamowanie napływu Ca2+. Wykazano, że gabapentyna zmniejszała nasilenie bólu i zmniejszała zapotrzebowanie na opioidy w różnych sytuacjach chirurgicznych. Literatura nie jest jednoznaczna, a ze względu na sprzeczne wyniki nie zaleca się jeszcze rutynowego stosowania gabapentyny i pregabaliny w celu zmniejszenia spożycia opioidów u pacjentów kardiochirurgicznych.

Deksmedetomidyna jest agonistą receptora alfa-2-adrenergicznego, który można podawać bezpośrednio do obwodowego układu nerwowego, powodując zależne od dawki hamowanie włókien C i Aα. Jest szeroko stosowany do sedacji i anksjolizy na oddziałach intensywnej terapii. Skuteczność kliniczna została udowodniona w operacjach niekardiochirurgicznych poprzez zwiększenie znieczulenia i analgezji oraz zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy. Dodatkowo stwierdzono istotnie mniejszą częstość delirium pooperacyjnego.

Ketamina jest nie tylko środkiem znieczulającym, ale ma również działanie przeciwbólowe. Dokładny mechanizm nie jest jeszcze znany, ale niektóre szlaki zostały już zidentyfikowane. Wiąże się z receptorami opioidowymi κ(kappa) δ(delta) μ(mu) i udowodniono, że ketamina indukuje fosforylację kinaz białkowych aktywowanych mitogenem 2-3 razy szybciej niż tradycyjne leki opioidowe. Innym sposobem wytwarzania efektu przeciwbólowego są muskarynowe receptory acetylocholiny w ośrodkowym układzie nerwowym. Ketamina wpływa również na inne kanały jonowe, w tym kanały sodowe i kanały wapniowe wrażliwe na napięcie, prowadząc do miejscowego znieczulenia i efektów podobnych do gabapentyny. Ze względu na unikalny efekt utrzymywania stabilności hemodynamicznej podczas indukcji, ketamina może być przydatna w kardiochirurgii. Działanie przeciwbólowe, brak depresji oddechowej i stabilność hemodynamiczna sprawiają, że jest to doskonały lek do stosowania na OIT.

Dożylne podanie lidokainy w okresie okołooperacyjnym ma wiele korzystnych efektów w zabiegach otwartych, takich jak wcześniejszy powrót funkcji przewodu pokarmowego, mniejsze pooperacyjne zużycie opioidów, poprawa pooperacyjnych dysfunkcji poznawczych i skrócenie czasu pobytu w szpitalu. Dokładny mechanizm działania nie jest w 100% zidentyfikowany, ale przeciwzapalne działanie LA, w którym pośredniczą interakcje z komórkami polimorfojądrowymi i hamowanie receptorów sprzężonych z białkiem G, może odgrywać kluczową rolę w obserwowanych efektach w okresie okołooperacyjnym.

Mechanizmy przeciwbólowe siarczanu magnezu również nie są w pełni poznane, ale uważa się, że receptor NMDA (N-metylo-d-asparaginian) jest blokowany przez mechanizmy regulacji wapnia. Ponieważ receptor NMDA odgrywa rolę w przekazywaniu bólu, magnez stał się przedmiotem zainteresowania jako potencjalne zastosowanie w bólach pooperacyjnych. Udowodniono, że okołooperacyjne dożylne podanie magnezu może zmniejszyć spożycie opioidów, zwłaszcza w ciągu pierwszych 24 godzin.

Celem badacza jest porównanie standardowego schematu „Fentanyl - Tramadol - Paracetamol - Oxycodon" z multimodalnym schematem leczenia bólu „pregabalina-siarczan magnezu-minimalna fentanyl-ketamina-lidokaina-deksmedetomidyna-paracetamol" w celu określenia, która terapia zapewnia największy komfort, najkrótszy czas ekstubacji , najmniejszy ból i najmniejsze delirium.