Analgésie multimodale versus analgésie opioïde en chirurgie cardiaque (MONDAY)

La chirurgie cardiaque chez l'adulte, réalisée par sternotomie, est associée à des douleurs postopératoires aiguës modérées à sévères. La douleur postopératoire est la principale raison d'une convalescence prolongée et l'une des principales préoccupations du patient chirurgical en unité de soins intensifs (USI). Cette douleur est multifactorielle et multifocale ; et peut être causée par une incision, une rétraction et une dissection peropératoires des tissus, une manipulation chirurgicale de la plèvre pariétale, une luxation ou une fracture des côtes postérieures, une éventuelle lésion du plexus brachial, l'insertion d'un drain thoracique et le prélèvement de la veine saphène et de l'artère mammaire interne.

Les schémas antalgiques les plus courants pour la douleur postopératoire en chirurgie cardiaque sont basés sur des opioïdes intraveineux par bolus, avec des systèmes de délivrance contrôlés par le patient ou l'infirmière. Bien qu'il ne fasse aucun doute qu'ils ont un effet bénéfique sur la douleur, les opioïdes sont associés à des effets secondaires liés à la dose, notamment une "sur" sédation, un iléus, une rétention urinaire, des nausées, des vomissements, un prurit, une confusion mentale et une dépression respiratoire entraînant un temps d'extubation prolongé. .

Au cours des dernières décennies, de nombreux écrits ont été écrits sur la valeur des protocoles de douleur multimodaux pour traiter la douleur postopératoire aiguë en chirurgie non cardiaque. Il ne s'agit pas seulement de réduire la dose et les effets secondaires des opioïdes. En bloquant à la fois les mécanismes centraux et périphériques de la douleur, l'objectif est de trouver un Saint Graal, par lequel le patient souffre le moins, par lequel l'hyper-excitabilité neurale centrale qui augmente la douleur postopératoire est minimisée et par laquelle la transformation de la douleur aiguë en douleur chronique est réduite au minimum.

La prégabaline a son rôle dans le traitement de divers syndromes de douleur neuropathique. Il inhibe la sensibilisation neuronale centrale et prévient l'hyperalgésie en diminuant la neurotransmission des acides aminés excitateurs dans la moelle épinière par une inhibition postsynaptique ou présynaptique directe de l'influx de Ca²+. Il a été démontré que la gabapentine réduisait les scores de douleur et les besoins en opioïdes dans différents contextes chirurgicaux. La littérature n'est pas concluante et en raison de résultats contradictoires, l'utilisation systématique de la gabapentine et de la prégabaline pour réduire la consommation d'opioïdes chez les patients en chirurgie cardiaque n'est pas encore recommandée.

La dexmédétomidine est un agoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques qui peut être directement appliqué au système nerveux périphérique, provoquant une inhibition dose-dépendante des fibres C et des fibres Aα. Il est largement utilisé pour la sédation et l'anxiolyse dans les établissements de soins intensifs. L'efficacité clinique a été prouvée en chirurgie non cardiaque en augmentant l'anesthésie et l'analgésie, et en permettant une réduction des besoins en opioïdes. De plus, il y avait une incidence significativement plus faible de délire postopératoire.

La kétamine n'est pas seulement un agent anesthésique, mais a également un effet analgésique. Le mécanisme exact n'est pas encore connu mais certaines des voies sont déjà identifiées. Il se lie aux récepteurs opioïdes κ(kappa) δ(delta) μ(mu) et il a été prouvé que la kétamine induit la phosphorylation des protéines kinases activées par les mitogènes de 2 à 3 fois celle des médicaments opioïdes traditionnels. Une autre façon de produire son effet analgésique est par les récepteurs muscariniques de l'acétylcholine dans le système nerveux central. La kétamine affecte également d'autres canaux ioniques, notamment les canaux sodiques et les canaux calciques sensibles à la tension, entraînant des effets anesthésiques locaux et similaires à la gabapentine. En raison de l'effet unique de maintien de la stabilité hémodynamique pendant l'induction, la kétamine peut être utile en chirurgie cardiaque. L'effet analgésique, l'absence de dépression respiratoire et la stabilité hémodynamique en font un excellent médicament à utiliser en USI.

La lidocaïne intraveineuse pendant la période périopératoire a de nombreux effets bénéfiques dans les procédures ouvertes, telles qu'un retour plus précoce de la fonction du tractus gastro-intestinal, une moindre consommation d'opioïdes postopératoires, une amélioration des dysfonctionnements cognitifs postopératoires et une réduction du séjour à l'hôpital. Le mécanisme de travail exact n'est pas identifié à 100 %, mais les effets anti-inflammatoires de l'AL médiés par les interactions avec les cellules polymorphonucléaires et l'inhibition des récepteurs couplés aux protéines G peuvent jouer un rôle crucial dans les effets observés dans le cadre périopératoire.

Les mécanismes analgésiques du sulfate de magnésium ne sont pas non plus complètement identifiés, mais on pense que le récepteur NMDA (N-méthyl-d-aspartate) est bloqué par les mécanismes de régulation du calcium. Parce que le récepteur NMDA joue un rôle dans la transmission de la douleur, le magnésium est devenu un sujet d'intérêt en tant qu'utilisation potentielle dans les schémas antidouleur postopératoires. Il a été prouvé que le magnésium intraveineux péri-opératoire peut réduire la consommation d'opioïdes, en particulier dans les premières 24h.

L'objectif de l'investigateur est de comparer le schéma standard "Fentanyl - Tramadol - Paracétamol - Oxycodon" à un traitement multimodal de la douleur "prégabaline-sulfate de magnésium - minimum de fentanyl-kétamine-lidocaïne-dexmédétomidine-paracétamol" pour déterminer quelle thérapie offre le plus de confort, le temps d'extubation le plus rapide , la moindre douleur et le moindre délire.