Multimodal kontra opioid analgesi vid bilkirurgi (MONDAY)

Hjärtkirurgi för vuxen, utförd genom sternotomi är förknippad med måttlig till svår akut postoperativ smärta. Postoperativ smärta är den primära orsaken till förlängd konvalescens och en av de viktigaste problemen för den kirurgiska patienten på intensivvårdsavdelningen (ICU). Denna smärta är multifaktoriell och multifokal; och kan orsakas av snitt, intraoperativ vävnadsretraktion och dissektion, kirurgisk manipulation av parietal pleura, bakre revbensdislokation eller fraktur, möjlig plexus brachialis skada, införande av bröströr och skörd av venen saphena och inre bröstartär.

De vanligaste smärtstillande schemana för postoperativ smärta vid hjärtkirurgi är baserade på intravenösa opioider genom bolus, med patient- eller sjuksköterskakontrollerade leveranssystem. Även om det inte råder någon tvekan om att de har en gynnsam effekt på smärta, är opioider förknippade med dosrelaterade biverkningar inklusive "över"sedation, ileus, urinretention, illamående, kräkningar, klåda, mental förvirring och andningsdepression som leder till en förlängd extubationstid .

Under de senaste decennierna har många skrivits om värdet av multimodala smärtprotokoll för att behandla akut postoperativ smärta vid icke-hjärtkirurgi. Detta är inte bara för att minska dosen och biverkningarna av opioider. Genom att blockera både de centrala och perifera smärtmekanismerna är syftet att hitta en helig grale, genom vilken patienten lider minst, genom vilken central neural hyperexcitabilitet som ökar postoperativ smärta minimeras och genom vilken omvandlingen av akut till kronisk smärta är reduceras till ett minimum.

Pregabalin har sin roll vid behandling av olika neuropatiska smärtsyndrom. Det hämmar central neuronal sensibilisering och förhindrar hyperalgesi genom att minska excitatorisk aminosyra-neurotransmission i ryggmärgen genom en direkt postsynaptisk eller presynaptisk hämning av Ca²+-inflöde. Det har visat sig att gabapentin minskade smärtpoäng och opioidbehov i olika kirurgiska miljöer. Litteraturen är inte avgörande och på grund av motstridiga resultat rekommenderas ännu inte rutinmässig användning av gabapentin och pregabalin för att minska opioidkonsumtionen hos hjärtkirurgiska patienter.

Dexmedetomidin är en alfa-2 adrenerg receptoragonist som kan appliceras direkt på det perifera nervsystemet, vilket orsakar en dosberoende hämning av C-fibrer och Aα-fibrer. Det används ofta för sedering och ångest i intensivvårdsmiljöer. Den kliniska effekten har bevisats vid icke-hjärtkirurgi genom att förstärka anestesi och analgesi och möjliggöra en minskning av opioidbehovet. Dessutom var det en signifikant lägre incidens av postoperativt delirium.

Ketamin är inte bara ett bedövningsmedel utan har också en smärtstillande effekt. Den exakta mekanismen är ännu inte känd men några av vägarna är redan identifierade. Det binder till opioidreceptorerna κ(kappa) δ(delta) μ(mu) och det bevisades att ketamin inducerar fosforylering av mitogenaktiverade proteinkinaser med 2-3 gånger högre än traditionella opioidläkemedel. Ett annat sätt att åstadkomma dess smärtstillande effekt är genom de muskarina acetylkolinreceptorerna i det centrala nervsystemet. Ketamin påverkar även andra jonkanaler inklusive natriumkanaler och spänningskänsliga kalciumkanaler som leder till lokalanestetika och gabapentinliknande effekter. På grund av den unika effekten av att bibehålla hemodynamisk stabilitet under induktion, kan ketamin vara användbart vid hjärtkirurgi. Den smärtstillande effekten, frånvaron av andningsdepression och hemodynamisk stabilitet gör det till ett utmärkt läkemedel att använda på intensivvårdsavdelningen.

Intravenöst lidokain under den perioperativa perioden har många gynnsamma effekter vid öppna ingrepp, såsom en tidigare återgång av mag-tarmkanalens funktion, mindre postoperativ opioidkonsumtion, förbättring av postoperativ kognitiv dysfunktion och minskad vistelse på sjukhus. Den exakta arbetsmekanismen är inte 100% identifierad, men de antiinflammatoriska effekterna av LA medierade genom interaktioner med polymorfonukleära celler och hämning av G-proteinkopplade receptorer kan spela en avgörande roll för de observerade effekterna i den perioperativa miljön.

Magnesiumsulfats analgetiska mekanismer är inte heller helt identifierade, men man tror att NMDA-receptorn (N-metyl-d-aspartat) blockeras av kalciumregleringsmekanismer. Eftersom NMDA-receptorn spelar en roll i överföringen av smärta, har magnesium blivit ett ämne av intresse som potentiell användning i postoperativa smärtscheman. Det har bevisats att perioperativt intravenöst magnesium kan minska opioidkonsumtionen, särskilt under de första 24 timmarna.

Utredarens mål är att jämföra standardregimen "Fentanyl - Tramadol - Paracetamol - Oxycodon" med en multimodal smärtbehandling "pregabalin-magnesiumsulfat - minimalt fentanyl-ketamin-lidokain-dexmedetomidin-paracetamol" för att avgöra vilken behandling som ger mest komfort, den snabbaste extuberingstiden , minst smärta och minst delirium.