肥胖患者麻醉护理的多策略干预因子随机对照试验

子研究 1：评价静脉注射地塞米松对术后恶心呕吐的影响

在手术室，参与者最初将被置于斜坡位置，然后移动到反向特伦德伦堡位置，以在预充氧前实现胸部 30 度倾斜。 每个参与者将按 1:1 的比例随机分配，根据是否存在糖尿病进行分层，接受以下两种干预措施中的一种：地塞米松（静脉注射 8 毫克）和安慰剂（0.9% 氯化钠）。 组分配的信封将在全身麻醉诱导前打开。

面罩预吸氧后纯氧10 l·min-1至呼气末呼气氧分浓度（EtO​​2）≥80%，异丙酚1.5-2.0全麻诱导 mg·kg-1理想体重和芬太尼1-2μg·kg-1总体重。 罗库溴铵 0.8-1.0 有助于气管插管 mg·kg-1理想体重。 诱导后，将进行桡动脉导管插入术以持续监测动脉压和测量血糖。 指定患者在麻醉诱导后10分钟内静脉给予地塞米松8mg或安慰剂。 麻醉将使用 2-3 vol% 的七氟醚和 60% 的氧气在氮气中维持，而在气腹期间将使用 0.8-1.0 的吸入氧气分数 (FiO2) 以确保氧饱和度高于 92%。 如果手术体积指数（CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, USA）的值超过 50 或心率或血压在手术期间比基线值增加超过 20%，则静脉推注芬太尼 25 或将给予 50 微克。 此外，七氟烷的浓度可以根据临床情况进行调整。

手术后，所有参与者都将接受补充氧气，并使用酮咯酸 15 至 30 毫克缓解疼痛。 术后是否需要阿片类药物将由麻醉师决定，剂量将根据临床需要进行调整。 要求补救止吐治疗或有呕吐发作的参与者将给予氟哌利多 1.25 毫克。 如果症状持续存在，将给予甲氧氯普胺 10 毫克。

主要结果是 PONV 的发生率，包括术后第一个 24 小时内的任何恶心、呕吐发作（干呕或呕吐）或两者兼而有之。 在术后第 2 小时和第 24 小时，受过训练且不知道组别分配情况的研究人员将记录呕吐发作的次数、每次发作的时间，以及在之前的持续时间内自我报告的最严重的恶心发作，采用 11 分制（0 ：无恶心和 10：最严重的恶心）。

子研究 2：使用胃窦超声检查胃充气的阈值吸气压力的调查

研究人员将使用便携式超声设备（LOGIQ™，GE Healthcare，美国伊利诺伊州芝加哥，配备 1.5 至 5.0 MHz 凸面传感器）测量每个仰卧在手术台上的参与者的窦区。 研究人员将确定通过腹主动脉的矢状面中胃窦横截面的纵向 (D1) 和前后 (D2) 直径。 50 为了获得标准化的扫描水平，主动脉和肝左叶被用作内部标志。 在胃窦收缩之间测量胃窦的松弛直径。 胃窦面积使用以下公式计算：窦面积 = D1×D2×π / 4。此外，胃液体积将使用基于胃窦横截面积的验证模型计算，如前所述.51 使用封闭随机化，参与者将被随机分配到由施加的吸气压力（10、15、20 或 25 cmH2O）定义的四组中的一组。 麻醉诱导时，给予罗库溴铵0.8-1.0后立即输注生理盐水20ml mg·kg-1理想体重.52 在睫毛反射消失后，Guedel 口咽气道（Biçakcilar，伊斯坦布尔，土耳其）将被放入口腔以确保足够的张口度。 面罩将牢固地贴在患者的脸上，以确保充分密封。 将执行双手头部倾斜下颚推力操作以建立开放的气道。 一旦发生呼气末二氧化碳图确定的呼吸暂停，将启动具有指定峰值吸气压力的机械通气。 呼吸机将使用压力控制模式，吸气与呼气比为 1:2，无呼气末正压 (PEEP)，频率为 15 breath·min-1，氧气为 100% （Carestation 620，Datex-Ohmeda，Inc.，麦迪逊，威斯康星州，美国）。53 胃窦的实时超声检查将由进行术前超声检查的同一位麻醉师进行。 另一名麻醉师将在上腹区域进行连续听诊。 进行超声检查和听诊的研究人员在检测胃充气和压力控制通气的吸气压力方面相互不知情。 超声屏幕将对执行听诊的麻醉师隐藏。 面罩通气将持续 2 分钟。 随后将气管插管，并再次测量窦面积。

主要结果是胃胀气的发作。 胃胀气的超声诊断定义为胃窦中存在声影现象和/或彗星尾状伪影。 14 在上腹部听诊时出现典型的带有咯咯声的嗖嗖声，可以通过听诊法诊断胃胀气。 54

子研究 3：视频插管管心针和视频喉镜在气管插管中的比较

符合条件的参与者将按 1:1:1 的比例随机分配，按体重指数 > 50 kg·m-2 分层，分为第 1 组（视频插管管芯）、第 2 组（视频喉镜）或第 3 组（直接喉镜）。 气管插管将由经验丰富的主治麻醉师进行，这些麻醉师分别使用 Trachway® 视频插管管芯、GlideScope® 视频喉镜和 Macintosh 直接喉镜进行过至少 100 例病例。 进行气管插管的麻醉师对所有术前评估不知情。

在第 1 组中，在 Trachway® 视频插管管心针（TVI-4050，Markstein Sichtec Medical Corp，台湾台中）上预装适当尺寸的气管管（ConvaTec，Berkshire，England，UK），将其引入口腔以在实现完全神经肌肉阻滞后，可视化会厌并通过监视器引导至声门。 在第 2 组中，气管导管预装在 GlideRite® 探针上，该探针专门设计用于与 GlideScope® 视频喉镜（Verathon Medical，美国华盛顿州博塞尔）配合使用。 所有参与者都使用 GlideScope® 刀片尺寸 3 (GS-3) 或 4 (GS-4)。 在第 3 组中，使用曲棍球棒形探针准备气管插管，并使用 3 号或 -4 号 Macintosh 刀片（Rüsch Inc., Duluth, GA, USA）进行直接喉镜检查。 在所有参与者中，允许向后、向上和向右施压喉部和 Sellick 动作以获得最佳声门视图。 55,56 如果初始插管尝试失败或因饱和度下降（定义为 SpO2 < 92%）而终止或需要改变患者体位，将移除插管装置，并进行手动气囊面罩通气。 插管失败定义为超过 3 次插管尝试或需要更换插管装置。 任何插管抢救技术都将由全职麻醉师酌情决定使用。

主要结果是最好的声门可视化，根据 Cormack 和 Lehane 的分类分级并施加喉外压。 57 分级为 III 或 IV 的声门视图被认为是困难的。

子研究 4：针对接受腹腔镜袖状胃切除术的肥胖患者以心脏指数为目标的目标导向血流动力学治疗的假定益处的调查

在手术室，研究人员将 Masimo Radical 7 脉搏血氧仪（Masimo Corp., Irvine, CA, USA）应用于所有入组患者的手指，以测量整个手术过程中的灌注指数和 SpO2。 气管插管后患者接受呼吸机支持，潮气量6-8 ml·kg-1理想体重，呼吸频率10-15 min-1，呼吸机施加PEEP 5 cmH2O。60 FiO2 将设置为 0.3-0.7，以在整个手术过程中保持 SpO2 ≥ 98%。 每位患者将被随机分配到以下两组中的每一组：目标导向的血液动力学治疗和控制。

两组术中晶体液维持率为3 ml·kg-1·hr-1理想体重。 ProAQT® 衍生的血流动力学数据和外周血流灌注指数和 SpO2 将在以下时间点获取：麻醉诱导后 5 分钟，气腹和抬头倾斜开始后 5 分钟，气腹结束后 5 分钟，挥发性气体停止后麻醉，拔管后 5 分钟。 GDHT 组的受试者将根据使用 ProAQT® 参数的 ERAS 算法进行管理，以维持心脏指数 ≥ 2.5 l·min-1·m-2.61 简而言之，如果心脏指数 < 2.5 l·min-1·m-2，将推注 150 ml 晶体液，直到每搏量变异 < 10%。 如果心脏指数<2.5 l·min-1·m-2，尽管补液后每搏输出量变异≥10%，则持续静脉滴注多巴胺5-10μg·kg-1·min-1。 心脏指数≥2.5 l·min-1·m-2，平均动脉压<70 mmHg者，静脉滴注去甲肾上腺素2～10 μg·min-1。

分配给对照组的受试者根据麻醉师的偏好进行血液动力学管理。 通常，孤立性低血压（平均动脉压低于基线 20% 或 < 60 mmHg）通过单次或连续推注 5 或 10 μg 去甲肾上腺素进行治疗。 如果低血压持续存在，将重复推注麻黄碱 4 mg，直到平均动脉压高于 60 mmHg。 如果低血压伴有低血容量迹象（尿量 < 0.5 ml·kg-1·hr-1 和/或心率增加 > 基线以上 20%），将给予晶体或胶体液直至尿量和/或心率正常化。 如果容量挑战后低血压持续存在，将使用去甲肾上腺素。

在两组中，将评估液体、正性肌力药和升压药的反应性、ProAQT® 参数（心脏指数、每搏输出量变异、全身血管阻力和平均动脉压）以及脉搏血氧仪信号（灌注指数和 SpO2）并在整个手术过程中每 15 分钟间隔记录一次。 在对照组中，ProAQT® 监测将对负责的麻醉师隐藏。 无伪影信号被认为对统计分析有效。 在手术结束时，所有参与者将接受 30 至 40 cmH2O 的手动复张操作，每次 10 秒，三次。 在所有患者中，将定时停止挥发性麻醉剂，以促进伤口闭合后的早期苏醒。 所有患者都将使用剂量为 2 mg·kg-1 理想体重 + 40% 的 sugammadex 进行罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞脱库仑化。62 主要结局是根据欧洲围手术期临床结局定义，术后 30 天内主要并发症的综合，包括心肌缺血或梗死、心律失常、急性肾损伤、胃肠道出血、吻合口破裂、手术部位感染和医院获得性肺炎。 63