Intervenção Multi-Estratégia para Cuidados Anestésicos de Pacientes Obesos Um Estudo Fatorial Randomizado Controlado

Subestudo 1: Uma avaliação do efeito da dexametasona intravenosa em náuseas e vômitos pós-operatórios

Na sala de cirurgia, os participantes serão inicialmente colocados em uma posição de rampa e depois movidos para uma posição de Trendelenburg reversa para atingir uma inclinação de 30 graus do tórax antes da pré-oxigenação. Cada participante será aleatoriamente designado 1:1, estratificado pela presença de diabetes mellitus, para uma de cada uma das duas intervenções a seguir: dexametasona (8 mg por via intravenosa) e placebo (cloreto de sódio a 0,9%). Os envelopes de alocação dos grupos serão abertos imediatamente antes da indução da anestesia geral.

Após pré-oxigenação com máscara facial com oxigênio puro 10 l·min-1 até concentração expirada fracionada de oxigênio no ar expirado (EtO2) ≥ 80%, a anestesia geral será induzida com propofol 1,5-2,0 mg·kg-1 peso corporal ideal e fentanil 1-2 μg·kg-1 peso corporal total. A intubação traqueal será facilitada com rocurônio 0,8-1,0 mg·kg-1 de peso corporal ideal. Após a indução, será realizado cateterismo da artéria radial para monitorização contínua da pressão arterial e mensuração da glicemia sérica. Nos pacientes designados, 8 mg de dexametasona ou placebo serão administrados por via intravenosa dentro de 10 minutos após a indução da anestesia. A anestesia será mantida com 2-3 vol% de sevoflurano e 60% de oxigênio em nitrogênio, enquanto a fração inspirada de oxigênio (FiO2) 0,8-1,0 será utilizada durante o pneumoperitônio para garantir saturação de oxigênio superior a 92%. Se o valor do índice pleth cirúrgico (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, EUA) for superior a 50 ou a frequência cardíaca ou a pressão arterial aumentar em mais de 20% dos valores basais durante a cirurgia, um bolus intravenoso de fentanil 25 ou 50 μg serão administrados. Além disso, a concentração de sevoflurano pode ser ajustada conforme clinicamente apropriado.

Após a cirurgia, todos os participantes receberão oxigênio suplementar e a dor será aliviada com cetorolaco 15 a 30 mg. A necessidade de opioides no pós-operatório ficará a critério do anestesiologista, sendo a dose ajustada de acordo com as necessidades clínicas. Os participantes que solicitarem terapia antiemética de resgate ou que tiverem um episódio emético receberão droperidol 1,25 mg. Se os sintomas persistirem, metoclopramida 10 mg será administrada.

O desfecho primário é a incidência de NVPO, que inclui qualquer náusea, episódios eméticos (ânsia de vômito ou vômito) ou ambos durante as primeiras 24 horas de pós-operatório. Na 2ª e 24ª horas pós-operatórias, os investigadores treinados que estão cegos para a alocação do grupo registrarão o número de episódios eméticos, a hora em que cada um ocorre e o pior episódio de náusea auto-relatado durante a duração anterior em uma escala de 11 pontos (0 : sem náusea e 10: a náusea mais intensa).

Subestudo 2: Uma investigação do limiar de pressão inspiratória para insuflação gástrica usando ultrassonografia do antro gástrico

Os investigadores medirão a área antral de cada participante deitado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica, usando um aparelho de ultrassom portátil (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, EUA, equipado com um transdutor convexo de 1,5 a 5,0 MHz). Os investigadores determinarão os diâmetros longitudinal (D1) e anteroposterior (D2) da seção transversal do antro no plano sagital passando pela aorta abdominal.50 Para obter um nível de escaneamento padronizado, a aorta e o lobo esquerdo do fígado são empregados como pontos de referência internos. Os diâmetros relaxados do antro são medidos entre as contrações antrais. A área do antro gástrico é calculada pela fórmula: área do antro = D1×D2×π / 4. Além disso, o volume do fluido gástrico será calculado com um modelo validado baseado na área da seção transversal do antro gástrico, descrito anteriormente .51 Os participantes serão randomizados em um dos quatro grupos definidos pela pressão inspiratória aplicada (10, 15, 20 ou 25 cmH2O) usando randomização bloqueada. Durante a indução da anestesia, soro fisiológico 20 ml será infundido imediatamente após a administração de rocurônio 0,8-1,0 mg·kg-1 de peso corporal ideal.52 Após a perda do reflexo ciliar, uma via aérea orofaríngea Guedel (Biçakcilar, Istambul, Turquia) será colocada na cavidade oral para garantir abertura bucal adequada. Uma máscara facial será aplicada firmemente no rosto do paciente para garantir uma vedação adequada. Uma manobra de inclinação da cabeça com as duas mãos e impulso da mandíbula será realizada para estabelecer uma via aérea aberta. Uma vez que a apnéia determinada pela capnografia de expiração ocorre, uma ventilação mecânica com o pico de pressão inspiratória atribuído será iniciada. O modo pressão controlada será utilizado com relação inspiratória-expiratória de 1:2 e sem pressão expiratória final positiva (PEEP), na frequência de 15 respirações·min-1 e com oxigênio a 100%, pelo ventilador (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, EUA).53 A ultrassonografia em tempo real do antro será realizada pelo mesmo anestesiologista que realiza a ultrassonografia pré-operatória. Outro anestesista realizará ausculta contínua na área epigástrica. Os investigadores que realizam ultrassonografia e ausculta são cegos entre si em relação à detecção de insuflação gástrica e à pressão inspiratória da ventilação controlada por pressão. A tela de ultrassonografia ficará escondida do anestesista que estiver realizando a ausculta. A ventilação com máscara facial será continuada por 2 min. A traqueia será posteriormente intubada e a área antral será novamente medida.

O desfecho primário é o episódio de insuflação gástrica. O diagnóstico ultrassonográfico de insuflação gástrica é definido como a presença de um fenômeno de sombra acústica e/ou artefato de cauda de cometa no antro.14 Um som sibilante típico com gorgolejar durante a ausculta sobre o epigástrio define o diagnóstico de insuflação gástrica pelo método de ausculta.54

Subestudo 3: Uma comparação entre o videoestilete de intubação e o videolaringoscópio na intubação traqueal

Os participantes elegíveis serão alocados aleatoriamente 1:1:1, estratificados por índice de massa corporal > 50 kg·m-2, para o grupo 1 (estilete de intubação por vídeo), grupo 2 (videolaringoscopia) ou grupo 3 (laringoscopia direta). A intubação traqueal será realizada por anestesiologistas experientes que realizaram pelo menos 100 casos cada um com o estilete de intubação por vídeo Trachway®, videolaringoscopia GlideScope® e laringoscopia direta Macintosh. O anestesiologista que realiza a intubação traqueal não tem acesso a todas as avaliações pré-operatórias.

No grupo 1, um tubo traqueal (ConvaTec, Berkshire, Inglaterra, Reino Unido) em tamanhos apropriados é pré-carregado sobre o estilete de intubação por vídeo Trachway® (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), que é introduzido na cavidade oral para visualizar a epiglote e guiar para a glote por meio de um monitor após a obtenção do bloqueio neuromuscular total. No grupo 2, um tubo traqueal é pré-carregado sobre um estilete GlideRite®, que é projetado especificamente para funcionar com videolaringoscópio GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, EUA). A lâmina GlideScope® tamanho 3 (GS-3) ou 4 (GS-4) é usada em todos os participantes. No grupo 3, os tubos traqueais são preparados com um estilete em forma de taco de hóquei e a laringoscopia direta é realizada com uma lâmina Macintosh tamanho 3 ou -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, EUA). Em todos os participantes, a pressão para trás, para cima e para a direita na laringe e as manobras de Sellick são permitidas para obter a melhor visão glótica.55,56 Se a tentativa inicial de intubação falhar ou for interrompida por dessaturação (definida como SpO2 < 92%) ou se for necessário alterar a posição do paciente, o dispositivo de intubação será removido e a ventilação manual com bolsa e máscara será realizada. Falha de intubação é definida como mais de três tentativas de intubação ou necessidade de troca de dispositivos de intubação. Quaisquer técnicas de resgate de intubação serão usadas a critério do anestesiologista da equipe.

O resultado primário é a melhor visualização da glote, graduada de acordo com a classificação de Cormack e Lehane com pressão laríngea externa aplicada.57 Visões glóticas classificadas como III ou IV são consideradas difíceis.

Subestudo 4: Uma investigação dos benefícios putativos da terapia hemodinâmica direcionada por metas visando o índice cardíaco em pacientes obesos submetidos à gastrectomia vertical laparoscópica

Na sala de cirurgia, os investigadores aplicarão a oximetria de pulso Masimo Radical 7 (Masimo Corp., Irvine, CA, EUA) nos dedos de todos os pacientes inscritos para medir o índice de perfusão e SpO2 durante a cirurgia. Após a colocação do tubo traqueal, os pacientes receberão suporte ventilatório com volume corrente 6-8 ml·kg-1 peso corporal ideal, frequência respiratória de 10-15 min-1 e PEEP 5 cmH2O aplicada pelo ventilador.60 A FiO2 será ajustada em 0,3-0,7 para manter SpO2 ≥ 98% durante a cirurgia. Cada paciente será alocado aleatoriamente para um de cada um dos dois grupos a seguir: terapia hemodinâmica dirigida por metas e controle.

Em ambos os grupos, a taxa de manutenção intraoperatória de fluidos cristaloides é de 3 ml·kg-1·hr-1 de peso corporal ideal. Os dados hemodinâmicos derivados do ProAQT® e o índice de perfusão periférica e SpO2 serão adquiridos nos seguintes momentos: 5 min após a indução da anestesia, 5 min após o início do pneumoperitônio e inclinação da cabeça para cima, 5 min após o final do pneumoperitônio, cessação do volátil anestésicos e 5 minutos após a extubação. Os indivíduos do grupo GDHT serão gerenciados de acordo com o algoritmo ERAS utilizando parâmetros ProAQT® para manter o índice cardíaco ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 Em resumo, se o índice cardíaco < 2,5 l·min-1·m-2, um bolus de 150 ml de líquido cristalóide será administrado até que a variação do volume sistólico seja < 10%. Se o índice cardíaco < 2,5 l·min-1·m-2, apesar da variação do volume sistólico de ≥ 10% após o desafio de fluidos, será administrada infusão intravenosa contínua de dopamina 5-10 μg·kg-1·min-1. Se a pressão arterial média for < 70 mmHg, apesar do índice cardíaco ≥ 2,5 l·min-1·m-2, será utilizada infusão intravenosa de norepinefrina 2-10 μg·min-1.

Os indivíduos alocados para o grupo de controle são manejados hemodinamicamente de acordo com a preferência do anestesiologista. Normalmente, a hipotensão isolada (diminuição de 20% na pressão arterial média abaixo da linha de base ou < 60 mmHg) é tratada com bolus únicos ou consecutivos de norepinefrina 5 ou 10 μg. Se a hipotensão persistir, novos bolus de efedrina 4 mg serão administrados até que a pressão arterial média esteja acima de 60 mmHg. Se a hipotensão for acompanhada por sinais de hipovolemia (débito urinário < 0,5 ml·kg-1·h-1 e/ou aumento da frequência cardíaca > 20% acima da linha de base), líquidos cristalóides ou colóides serão administrados até o débito urinário e/ou batimentos cardíacos estão normalizados. Se a hipotensão persistir apesar do desafio de volume, a norepinefrina será usada.

Em ambos os grupos serão avaliados a responsividade a fluidos, inotrópicos e vasopressores, os parâmetros do ProAQT® (índice cardíaco, variação do volume sistólico, resistência vascular sistêmica e pressão arterial média) e os sinais da oximetria de pulso (índice de perfusão e SpO2). registrados para cada intervalo de 15 minutos durante a cirurgia. No grupo de controle, o monitoramento ProAQT® será ocultado do anestesista responsável. Sinais livres de artefatos são considerados válidos para análise estatística. Ao final da cirurgia, todos os participantes receberão uma manobra de recrutamento manual de 30 a 40 cmH2O por 10 s três vezes. Em todos os pacientes, a interrupção dos anestésicos voláteis será programada para facilitar o despertar precoce após o fechamento da ferida. Todos os pacientes serão descurarizados do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio com sugamadex na dose de 2 mg·kg-1 de peso corporal ideal + 40%.62 O desfecho primário é um composto de complicações maiores de acordo com as definições de Resultados Clínicos Perioperatórios Europeus dentro de 30 dias após a cirurgia, incluindo isquemia miocárdica ou infarto, arritmia, lesão renal aguda, sangramento gastrointestinal, rompimento da anastomose, infecção do sítio cirúrgico e pneumonia adquirida no hospital. 63