Flerstrategisk intervention för anestesivård av överviktiga patienter En faktoriell randomiserad kontrollerad studie

Delstudie 1: En utvärdering av effekten av intravenöst dexametason på postoperativt illamående och kräkningar

Vid operationssalen kommer deltagarna initialt att placeras i en rampad position och sedan flyttas till en omvänd Trendelenburg-position för att uppnå en 30-graders lutning av bröstkorgen innan försyresättning. Varje deltagare kommer att slumpmässigt tilldelas 1:1, stratifierad efter närvaro av diabetes mellitus, till en av var och en av följande två interventioner: dexametason (8 mg intravenöst) och placebo (0,9 % natriumklorid). Kuverten för grupptilldelning kommer att öppnas strax före induktion av allmän anestesi.

Efter preoxygenering med ansiktsmask med rent syre 10 l·min-1 tills sluttidal fraktionerad syrekoncentration i utandningsluften (EtO2) ≥ 80%, kommer allmän anestesi att induceras med propofol 1,5-2,0 mg·kg-1 ideal kroppsvikt och fentanyl 1-2 μg·kg-1 total kroppsvikt. Trakeal intubation kommer att underlättas med rokuronium 0,8-1,0 mg·kg-1 ideal kroppsvikt. Efter induktion kommer en radiell artärkateterisering att utföras för kontinuerlig övervakning av artärtrycket och mätning av serumglukos. Hos de utsedda patienterna kommer 8 mg dexametason eller placebo att ges intravenöst inom 10 minuter efter induktion av anestesi. Anestesin kommer att upprätthållas med 2-3 vol% sevofluran och 60% syre i kväve, medan andelen inandat syre (FiO2) 0,8-1,0 kommer att användas under pneumoperitoneum för att säkerställa syremättnad högre än 92%. Om värdet på kirurgiskt pleth-index (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) är mer än 50 eller hjärtfrekvensen eller blodtrycket ökar med mer än 20 % från baslinjevärdena under operationen, en intravenös bolus med fentanyl 25 eller 50 μg kommer att ges. Dessutom kan koncentrationen av sevofluran justeras som kliniskt lämpligt.

Efter operationen kommer alla deltagare att få extra syre och smärtan lindras med ketorolac 15 till 30 mg. Behovet av postoperativa opioider kommer att avgöras av anestesiologen och dosen kommer att anpassas efter kliniska behov. Deltagare som begär räddande antiemetisk behandling eller som har en emetisk episod kommer att ges droperidol 1,25 mg. Om symtomen kvarstår kommer metoklopramid 10 mg att ges.

Primärt utfall är incidensen av PONV, vilket inkluderar illamående, kräkningar (uppkastningar eller kräkningar) eller båda under de första 24 timmarna efter operationen. Vid 2:a och 24:e postoperativa timmarna kommer utbildade utredare som är blinda för grupptilldelningen att registrera antalet emetiska episoder, tidpunkten var och en inträffar och självrapporterade värsta illamåendeepisoden under den föregående varaktigheten på en 11-gradig skala (0) : inget illamående och 10: det svåraste illamåendet).

Delstudie 2: En undersökning av tröskelvärdet för inandningstryck för maginblåsning med hjälp av ultraljudsundersökning av gastriskt antrum

Utredarna kommer att mäta antralområdet för varje deltagare som ligger i ryggläge på operationsbordet, med hjälp av en bärbar ultraljudsapparat (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, USA, utrustad med en 1,5 till 5,0 MHz konvex givare). Utredarna kommer att bestämma de longitudinella (D1) och anteroposteriora (D2) diametrarna för tvärsnittet av antrum i det sagittala planet som passerar genom abdominal aorta.50 För att erhålla en standardiserad skanningsnivå används aorta och vänster leverlob som inre landmärken. Antrums avslappnade diametrar mäts mellan antrala sammandragningar. Arean av gastriskt antrum beräknas med formeln: antral area = D1×D2×π / 4. Dessutom kommer magvätskevolymen att beräknas med en validerad modell baserad på tvärsnittsarean av gastric antrum, som beskrivits tidigare .51 Deltagarna kommer att randomiseras till en av de fyra grupperna som definieras av det applicerade inandningstrycket (10, 15, 20 eller 25 cmH2O) med blockerad randomisering. Under induktion av anestesi kommer normal koksaltlösning 20 ml att infunderas omedelbart efter administrering av rokuronium 0,8-1,0 mg·kg-1 ideal kroppsvikt.52 Efter förlust av ögonfransreflex kommer en Guedel orofaryngeal luftväg (Biçakcilar, Istanbul, Turkiet) att placeras i munhålan för att säkerställa tillräcklig munöppning. En ansiktsmask kommer att appliceras ordentligt på patientens ansikte för att säkerställa en adekvat tätning. En tvåhandsmanöver med huvud-lutning med käftkraft kommer att utföras för att upprätta en öppen luftväg. När apné fastställts med ändtidal kapnografi inträffar, kommer en mekanisk ventilation med det tilldelade toppinandningstrycket att initieras. Det tryckkontrollerade läget kommer att användas med ett inandnings-till-expiratoriskt förhållande på 1:2 och inget positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP), vid en frekvens av 15 andetag·min-1 och med 100 % syre, av ventilatorn (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, USA).53 Ultraljud i realtid av antrum kommer att utföras av samma anestesiolog som utför den preoperativa ultraljudet. En annan narkosläkare kommer att utföra kontinuerlig auskultation över det epigastriska området. Utredarna som utför ultraljud och auskultation är förblindade till varandra när det gäller detektering av maginblåsning och inandningstrycket vid tryckkontrollerad ventilation. Ultraljudsskärmen kommer att döljas för den narkosläkare som utför auskultationen. Ansiktsmaskventilation kommer att fortsätta i 2 min. Luftstrupen kommer därefter att intuberas och antralområdet kommer att mätas igen.

Primärt resultat är episoden av maginblåsning. Ultraljudsdiagnosen av maginsufflation definieras som närvaron av ett akustiskt skuggfenomen och/eller en komet-svansartefakt in i antrum.14 Ett typiskt whoosh-ljud med gurglande medan man auskulterar över epigastriet definierar diagnosen maginblåsning med auskultationsmetod.54

Delstudie 3: En jämförelse av videointubationsstilett och videolaryngoskop vid trakeal intubation

Kvalificerade deltagare kommer att slumpmässigt tilldelas 1:1:1, stratifierat efter kroppsmassaindex > 50 kg·m-2, till grupp 1 (videointuberande stilett), grupp 2 (videolaryngoskopi) eller grupp 3 (direkt laryngoskopi). Trakeal intubation kommer att utföras av erfarna behandlande anestesiologer som har utfört minst 100 fall vardera med Trachway® videointuberande stilett, GlideScope® videolaryngoskopi och Macintosh direkt laryngoskopi. Anestesiläkaren som utför trakeal intubation är blind för alla preoperativa utvärderingar.

I grupp 1 förladdas ett trakealtub (ConvaTec, Berkshire, England, Storbritannien) i lämpliga storlekar över Trachway®-videointuberingsstiletten (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), som förs in i munhålan för att visualisera epiglottis och guidas till glottis via en monitor efter att full neuromuskulär blockad uppnåtts. I grupp 2 är en trakealtub förladdad över en GlideRite®-stilett, som är speciellt utformad för att fungera med GlideScope®-videolaryngoskop (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). GlideScope® bladstorlek 3 (GS-3) eller 4 (GS-4) används i alla deltagare. I grupp 3 förbereds trakealtuber med en hockeyklubbaformad stilett och direkt laryngoskopi utförs med ett Macintosh-blad i storlek 3 eller -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA). Hos alla deltagare är tryck bakåt, uppåt och åt höger på struphuvudet och Sellick-manövrar tillåtet för att få bästa glottiska vy.55,56 Om det första intubationsförsöket misslyckas eller avslutas för desaturation (definierad som SpO2 < 92%) eller behöver ändra patientens position, kommer intubationsanordningen att tas bort och manuell påsmaskventilation kommer att utföras. Intubationsfel definieras som mer än tre intubationsförsök eller behov av att byta intubationsanordning. Eventuella intubationsräddningstekniker kommer att användas efter bedömning av anestesiologen.

Primärt utfall är den bästa glottisvisualiseringen, graderad enligt Cormack och Lehanes klassificering med externt larynxtryck applicerat.57 Glottiska vyer graderade som III eller IV anses vara svåra.

Delstudie 4: En undersökning av de förmodade fördelarna med målinriktad hemodynamisk terapi inriktad på hjärtindex hos överviktiga patienter som genomgår laparoskopisk sleeve gastrectomy

Vid operationsrummet kommer utredarna att applicera Masimo Radical 7 pulsoximetri (Masimo Corp., Irvine, CA, USA) på fingrarna på alla inskrivna patienter för att mäta perfusionsindex och SpO2 under hela operationen. Efter placeringen av en trakealtub kommer patienterna att få ventilatorstöd med tidalvolymen 6-8 ml·kg-1 ideal kroppsvikt, en andningsfrekvens på 10-15 min-1 och PEEP 5 cmH2O applicerad av ventilatorn.60 FiO2 kommer att ställas in på 0,3-0,7 för att bibehålla SpO2 ≥ 98 % under hela operationen. Varje patient kommer att slumpmässigt fördelas till en av var och en av följande två grupper: målinriktad hemodynamisk terapi och kontroll.

I båda grupperna är intraoperativ underhållshastighet av kristalloida vätskor 3 ml·kg-1·hr-1 ideal kroppsvikt. ProAQT®-härledda hemodynamiska data och perifert perfusionsindex och SpO2 kommer att inhämtas vid följande tidpunkter: 5 minuter efter induktion av anestesi, 5 minuter efter start av pneumoperitoneum och head-up lutning, 5 minuter efter slutet av pneumoperitoneum, upphörande av flyktigt bedövningsmedel och 5 min efter extubation. Ämnen i GDHT-gruppen kommer att hanteras enligt ERAS-algoritmen med hjälp av ProAQT®-parametrar för att bibehålla hjärtindex ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 Kort sagt, om hjärtindex < 2,5 l·min-1·m-2, kommer en bolus på 150 ml kristalloid vätska att ges tills slagvolymvariationen är < 10 %. Om hjärtindex < 2,5 l·min-1·m-2 trots slagvolymvariationen på ≥ 10 % efter vätskeprovokation, kommer kontinuerlig intravenös infusion av dopamin 5-10 μg·kg-1·min-1 att administreras. Om medelartärtrycket är < 70 mmHg trots hjärtindex ≥ 2,5 l·min-1·m-2 kommer intravenös infusion av noradrenalin 2-10 μg·min-1 att användas.

Ämnen som tilldelats kontrollgruppen hanteras hemodynamiskt enligt narkosläkarens preferens. Vanligtvis behandlas isolerad hypotoni (20 % minskning av medelartärtrycket under baslinjen eller < 60 mmHg) med enstaka eller på varandra följande bolusdoser av noradrenalin 5 eller 10 μg. Om hypotoni kvarstår, kommer upprepade bolusar med efedrin 4 mg att administreras tills medelartärtrycket är över 60 mmHg. Om hypotoni åtföljs av tecken på hypovolemi (urinproduktion < 0,5 ml·kg-1·hr-1 och/eller en ökning av hjärtfrekvensen > 20 % över baslinjen), kommer kristalloida eller kolloida vätskor att ges tills urinutsläpp och/eller hjärtfrekvensen är normaliserad. Om hypotoni kvarstår trots volymutmaning kommer noradrenalin att användas.

I båda grupperna kommer vätske-, inotrop- och vasopressorreaktionsförmågan, ProAQT®-parametrar (hjärtindex, slagvolymvariation, systemiskt kärlmotstånd och medelartärtryck) och signalerna från pulsoximetri (perfusionsindex och SpO2) att utvärderas och registreras för varje 15-minutersintervall under hela operationen. I kontrollgruppen kommer ProAQT®-övervakningen att döljas för den ansvariga narkosläkaren. Artefaktfria signaler anses vara giltiga för statistisk analys. I slutet av operationen kommer alla deltagare att få en manuell rekryteringsmanöver på 30 till 40 cmH2O i 10 s tre gånger. Hos alla patienter kommer upphörande av flyktiga anestetika att tidsinställas för att underlätta tidigt uppvaknande efter sårtillslutning. Alla patienter kommer att dekurariseras från rokuronium-inducerad neuromuskulär blockad med sugammadex doserad med 2 mg·kg-1 ideal kroppsvikt + 40%.62 Primärt utfall är en sammansättning av stora komplikationer enligt definitionerna av Europeiska perioperativa kliniska utfall inom 30 dagar efter operationen, inklusive myokardischemi eller infarkt, arytmi, akut njurskada, gastrointestinal blödning, anastomotisk nedbrytning, infektion på operationsstället och pneumonia. 63