Monistrategiainen interventio liikalihavien potilaiden anestesiahoitoon Faktoriaalinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Alatutkimus 1: Suonensisäisen deksametasonin vaikutuksen arviointi leikkauksen jälkeiseen pahoinvointiin ja oksenteluun

Leikkaussalissa osallistujat asetetaan aluksi ramp-asentoon ja siirretään sitten käänteiseen Trendelenburg-asentoon saavuttaakseen 30 asteen rintakehän kaltevuuden ennen esihapetusta. Jokainen osallistuja jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 diabeteksen esiintymisen perusteella johonkin seuraavista kahdesta interventiosta: deksametasoni (8 mg suonensisäisesti) ja lumelääke (0,9 % natriumkloridi). Ryhmäjaon kirjekuoret avataan juuri ennen yleisanestesian induktiota.

Esihapetuksen jälkeen käyttämällä kasvonaamaria puhtaalla hapella 10 l·min-1, kunnes uloshengitysilman fraktiohappipitoisuus (EtO2) hengityksen lopussa on ≥ 80 %, yleisanestesia indusoidaan propofolilla 1,5-2,0 mg·kg-1 ihanteellinen ruumiinpaino ja fentanyyli 1-2 μg·kg-1 kokonaispaino. Henkitorven intubaatiota helpotetaan rokuroniumilla 0,8-1,0 mg·kg-1 ihanteellinen ruumiinpaino. Induktion jälkeen suoritetaan säteittäinen valtimon katetrointi valtimonpaineen jatkuvaa seurantaa ja seerumin glukoosin mittaamista varten. Nimetyille potilaille annetaan suonensisäisesti 8 mg deksametasonia tai lumelääkettä 10 minuutin kuluessa anestesian aloittamisesta. Anestesiaa ylläpidetään 2-3 tilavuusprosentilla sevofluraania ja 60 % happea typessä, kun taas hengitetyn hapen fraktiota (FiO2) 0,8-1,0 käytetään pneumoperitoneumin aikana varmistamaan yli 92 %:n happisaturaatio. Jos kirurgisen pleth-indeksin arvo (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) on yli 50 tai syke tai verenpaine nousee yli 20 % perusarvoista leikkauksen aikana, suonensisäinen bolus fentanyyli 25 tai 50 μg annetaan. Lisäksi sevofluraanin pitoisuutta voidaan säätää kliinisesti sopivaksi.

Leikkauksen jälkeen kaikki osallistujat saavat lisähappea ja kipua lievitetään ketorolaakilla 15-30 mg. Leikkauksen jälkeisten opioidien tarve määräytyy anestesiologin harkinnan mukaan ja annosta säädetään kliinisen tarpeen mukaan. Osallistujille, jotka pyytävät pelastavaa antiemeettistä hoitoa tai joilla on oksentelujakso, annetaan droperidolia 1,25 mg. Jos oireet jatkuvat, annetaan metoklopramidia 10 mg.

Ensisijainen lopputulos on PONV:n ilmaantuvuus, joka sisältää minkä tahansa pahoinvoinnin, oksentelujaksot (oksentelu tai oksentelu) tai molemmat ensimmäisen 24 leikkauksen jälkeisen tunnin aikana. Toisella ja 24. leikkauksen jälkeisellä tunnilla koulutetut tutkijat, jotka ovat sokeutuneet ryhmäjakoon, kirjaavat 11 pisteen asteikolla oksentelujaksojen määrän, kunkin esiintymisajan ja itse ilmoittaman pahimman pahoinvointijakson edellisen keston aikana (0 : ei pahoinvointia ja 10: vakavin pahoinvointi).

Alatutkimus 2: Sisäänhengityspaineen kynnyksen tutkiminen mahan sisäänpuhalluksessa mahalaukun antrumin ultraäänitutkimuksella

Tutkijat mittaavat jokaisen leikkauspöydällä makuuasennossa makaavan osallistujan antralialueen käyttämällä kannettavaa ultraäänilaitetta (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, USA, varustettu 1,5–5,0 MHz kuperalla anturilla). Tutkijat määrittävät antrumin poikkileikkauksen pituussuuntaiset (D1) ja anteroposterioriset (D2) halkaisijat vatsa-aortan läpi kulkevassa sagitaalitasossa.50 Standardoidun skannaustason saavuttamiseksi maksan aorttaa ja vasenta lohkoa käytetään sisäisinä maamerkeinä. Antrumin rennot halkaisijat mitataan antrumin supistusten välillä. Mahalaukun antrumin pinta-ala lasketaan kaavalla: antrumin pinta-ala = D1×D2×π / 4. Lisäksi mahalaukun nestetilavuus lasketaan validoidulla mallilla, joka perustuu aiemmin kuvattuun mahalaukun antrumin poikkileikkausalaan. .51 Osallistujat satunnaistetaan johonkin neljästä käytetyn sisäänhengityspaineen (10, 15, 20 tai 25 cmH2O) määrittelemään ryhmään käyttämällä estettyä satunnaistamista. Anestesian induktion aikana normaalia 20 ml suolaliuosta infusoidaan välittömästi rokuronium 0,8-1,0 annon jälkeen mg·kg-1 ihanteellinen ruumiinpaino.52 Ripsirefleksin häviämisen jälkeen suuonteloon asetetaan Guedel-suunielun hengitystie (Biçakcilar, Istanbul, Turkki) riittävän suuaukon varmistamiseksi. Potilaan kasvoille asetetaan kasvomaski riittävän tiiviyden varmistamiseksi. Kahdella kädellä päätä kallistava leuan työntöliike suoritetaan avoimen hengitystien muodostamiseksi. Kun loppuhengityskapnografialla määritetty apnea ilmenee, mekaaninen ventilaatio käynnistetään määritetyllä sisäänhengityspaineen huippupaineella. Hengityslaite käyttää paineohjattua tilaa sisäänhengitys- ja uloshengityssuhteella 1:2 eikä positiivista uloshengityksen loppupainetta (PEEP), taajuudella 15 hengitys·min-1 ja 100 % happea. (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, USA).53 Reaaliaikaisen antrumin ultraäänitutkimuksen suorittaa sama anestesiologi, joka suorittaa leikkausta edeltävän ultraäänitutkimuksen. Toinen anestesialääkäri suorittaa jatkuvan kuuntelun epigastriselle alueelle. Ultraäänitutkimusta ja auskultaatiota suorittavat tutkijat ovat sokeutuneet toisilleen mahanpuhalluksen ja paineohjatun ventilaation sisäänhengityspaineen havaitsemisessa. Ultraääninäyttö on piilotettu auskultaatiota suorittavalta nukutuslääkäriltä. Naamariventilaatiota jatketaan 2 minuuttia. Sen jälkeen henkitorvi intuboidaan ja antralialue mitataan uudelleen.

Ensisijainen tulos on mahalaukun insufflaatio. Ultraäänidiagnoosi mahalaukun insufflaatiosta määritellään akustisen varjon ilmiön ja/tai komeetan hännän artefaktin esiintymiseksi antrumissa.14 Tyypillinen hurina-ääni, johon kuuluu kurinaa kuunneltaessa epigastriumin yli, määrittää mahan sisäänpuhalluksen diagnoosin auskultaatiomenetelmällä.54

Alatutkimus 3: Videointubaatiostyletin ja videolaryngoskoopin vertailu henkitorven intubaatiossa

Tukikelpoiset osallistujat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1:1, painoindeksin mukaan > 50 kg·m-2, ryhmään 1 (videointubointistintti), ryhmään 2 (videolaryngoskopia) tai ryhmään 3 (suora laryngoskopia). Henkitorven intuboinnin suorittavat kokeneet hoitavat anestesiologit, jotka ovat suorittaneet vähintään 100 tapausta Trachway®-videointubaatio-styletillä, GlideScope®-videolaryngoskoopialla ja Macintosh-suoralla laryngoskopialla. Henkitorven intubaatiota suorittava anestesiologi on sokea kaikille preoperatiivisille arvioinneille.

Ryhmässä 1 sopivan kokoinen henkitorviputki (ConvaTec, Berkshire, Englanti, Iso-Britannia) on esiladattuna Trachway®-videointubointimandriitiin (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), joka viedään suuonteloon visualisoi kurkunpää ja ohjataan äänihuuliin monitorin kautta, kun täysi hermo-lihassalpaus on saavutettu. Ryhmässä 2 henkitorviputki on esiladattuna GlideRite®-mandriinin päälle, joka on erityisesti suunniteltu toimimaan GlideScope®-videolaryngoskoopin kanssa (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). GlideScope®-teräkoko 3 (GS-3) tai 4 (GS-4) on käytössä kaikilla osallistujilla. Ryhmässä 3 henkitorviputket valmistetaan jääkiekkomailan muotoisella mandriinilla, ja suora kurkunpään tähystys suoritetaan käyttämällä kokoa 3 tai -4 Macintosh-terää (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA). Kaikilla osallistujilla kurkunpään taakse-, ylöspäin ja oikealle suuntautuva paine ja Sellick-liikkeet ovat sallittuja parhaan äänikuvan saamiseksi.55,56 Jos ensimmäinen intubaatioyritys epäonnistuu tai se keskeytetään desaturoitumisen vuoksi (määritelty SpO2:ksi < 92 %) tai jos potilaan asentoa on muutettava, intubaatiolaite poistetaan ja manuaalinen pussimaskihengitys suoritetaan. Intubaatiohäiriö määritellään yli kolmeksi intubaatioyritykseksi tai tarpeeksi vaihtaa intubaatiolaitteita. Kaikkia intubaatiopelastustekniikoita käytetään henkilöstön anestesiologin harkinnan mukaan.

Ensisijainen tulos on paras äänisanan visualisointi, joka on luokiteltu Cormackin ja Lehanen luokituksen mukaan ulkoisella kurkunpään paineella.57 Kolmanneksi tai IV-luokitukseksi luokiteltuja glottisia näkemyksiä pidetään vaikeina.

Alatutkimus 4: Tutkimus sydämen indeksiin kohdistetun tavoitteellisen hemodynaamisen hoidon oletetuista eduista lihavilla potilailla, joille tehdään laparoskooppinen sleeve gastrectomy

Leikkaussalissa tutkijat soveltavat Masimo Radical 7 -pulssioksimetriaa (Masimo Corp., Irvine, CA, USA) kaikkien potilaiden sormiin perfuusioindeksin ja SpO2:n mittaamiseksi koko leikkauksen ajan. Henkitorven putken asettamisen jälkeen potilaat saavat ventilaattoritukea hengityksen tilavuudella 6-8 ml·kg-1 ihanteellinen ruumiinpaino, hengitystiheys 10-15 min-1 ja PEEP 5 cmH2O ventilaattorilla.60 FiO2 asetetaan arvoon 0,3–0,7, jotta SpO2 pysyy ≥ 98 %:ssa koko leikkauksen ajan. Jokainen potilas jaetaan satunnaisesti johonkin seuraavista kahdesta ryhmästä: tavoitteellinen hemodynaaminen hoito ja kontrolli.

Molemmissa ryhmissä kristalloidisten nesteiden intraoperatiivinen ylläpitonopeus on 3 ml·kg-1·h-1 ihanteellinen ruumiinpaino. ProAQT®-peräiset hemodynaamiset tiedot ja perifeerinen perfuusioindeksi ja SpO2 hankitaan seuraavina ajankohtina: 5 min anestesian induktion jälkeen, 5 min pneumoperitoneumin alkamisen ja pään ylös kallistuksen jälkeen, 5 min pneumoperitoneumin päättymisen jälkeen, haihtuvan toiminnan loppuminen anestesiaa ja 5 minuuttia ekstuboinnin jälkeen. GDHT-ryhmän koehenkilöitä hallitaan ERAS-algoritmin mukaisesti käyttämällä ProAQT®-parametreja sydänindeksin ylläpitämiseksi ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 Lyhyesti sanottuna, jos sydänindeksi < 2,5 l·min-1·m-2, annetaan 150 ml:n bolus kristalloidista nestettä, kunnes iskutilavuuden vaihtelu on < 10 %. Jos sydänindeksi < 2,5 l·min-1·m-2 huolimatta ≥ 10 %:n aivohalvauksen tilavuuden vaihtelusta nestealtistuksen jälkeen, annetaan jatkuva suonensisäinen dopamiiniinfuusio 5-10 μg·kg-1·min-1. Jos keskimääräinen valtimopaine on < 70 mmHg, vaikka sydänindeksi on ≥ 2,5 l·min-1·m-2, käytetään norepinefriinin suonensisäistä infuusiota 2–10 μg·min-1.

Kontrolliryhmään jaettuja koehenkilöitä hoidetaan hemodynaamisesti anestesiologin mieltymysten mukaisesti. Tyypillisesti eristettyä hypotensiota (keskimääräisen valtimopaineen lasku 20 % perustason alapuolelle tai < 60 mmHg) hoidetaan yksittäisillä tai peräkkäisillä 5 tai 10 μg noradrenaliiniboluksilla. Jos hypotensio jatkuu, toistetaan 4 mg:n efedriiniboluksia, kunnes keskimääräinen valtimopaine on yli 60 mmHg. Jos hypotensioon liittyy hypovolemian merkkejä (virtsan eritys < 0,5 ml·kg-1·hr-1 ja/tai sykkeen nousu > 20 % lähtötilanteen yläpuolelle), annetaan kristalloidisia tai kolloidisia nesteitä virtsanerittymiseen asti ja/tai syke normalisoituu. Jos hypotensio jatkuu tilavuusaltistumisesta huolimatta, käytetään norepinefriiniä.

Molemmissa ryhmissä arvioidaan neste-, inotroopp- ja vasopressorivaste, ProAQT®-parametrit (sydänindeksi, aivohalvauksen tilavuuden vaihtelu, systeeminen verisuonivastus ja keskimääräinen valtimopaine) ja pulssioksimetrian signaalit (perfuusioindeksi ja SpO2) ja kirjataan joka 15 minuutin välein koko leikkauksen ajan. Kontrolliryhmässä ProAQT®-valvonta piilotetaan vastaavalta anestesialääkäriltä. Artefaktittomat signaalit katsotaan kelvollisiksi tilastoanalyysiin. Leikkauksen lopussa kaikki osallistujat saavat manuaalisen rekrytointiliikkeen 30–40 cmH2O 10 sekunnin ajan kolme kertaa. Kaikilla potilailla haihtuvien anestesia-aineiden lopettaminen ajoitetaan helpottamaan varhaista heräämistä haavan sulkemisen jälkeen. Kaikki potilaat poistetaan rokuronin aiheuttamasta neuromuskulaarisesta salpauksesta sugammadeksilla annosteltuna 2 mg·kg-1 ihanteellinen ruumiinpaino + 40 %.62 Ensisijainen lopputulos on yhdistelmä suuria komplikaatioita Euroopan perioperatiivisen kliinisen tuloksen määritelmien mukaisesti 30 päivän sisällä leikkauksesta, mukaan lukien sydänlihasiskemia tai -infarkti, rytmihäiriöt, akuutti munuaisvaurio, maha-suolikanavan verenvuoto, anastomoottinen hajoaminen, leikkauskohdan infektio ja sairaalasta saatu keuhkokuume. 63