Intervention multi-stratégies pour les soins anesthésiques des patients obèses Un essai contrôlé randomisé factoriel

Sous-étude 1 : Une évaluation de l'effet de la dexaméthasone intraveineuse sur les nausées et vomissements postopératoires

Au bloc opératoire, les participants seront initialement placés dans une position inclinée, puis déplacés dans une position de Trendelenburg inversé pour obtenir une inclinaison de 30 degrés du thorax avant la préoxygénation. Chaque participant sera assigné au hasard 1:1, stratifié selon la présence de diabète sucré, à l'une de chacune des deux interventions suivantes : dexaméthasone (8 mg par voie intraveineuse) et placebo (chlorure de sodium à 0,9 %). Les enveloppes d'attribution groupée seront ouvertes juste avant l'induction de l'anesthésie générale.

Après préoxygénation à l'aide d'un masque facial avec de l'oxygène pur 10 l·min-1 jusqu'à ce que la concentration en oxygène fractionnaire de fin d'expiration dans l'air expiré (EtO2) ≥ 80 %, une anesthésie générale sera induite avec du propofol 1,5-2,0 mg·kg-1 poids corporel idéal et fentanyl 1-2 μg·kg-1 poids corporel total. L'intubation trachéale sera facilitée avec le rocuronium 0,8-1,0 mg·kg-1 de poids corporel idéal. Après l'induction, un cathétérisme de l'artère radiale sera effectué pour la surveillance continue de la pression artérielle et la mesure de la glycémie. Chez les patients désignés, 8 mg de dexaméthasone ou un placebo seront administrés par voie intraveineuse dans les 10 minutes suivant l'induction de l'anesthésie. L'anesthésie sera maintenue avec 2-3 vol% de sévoflurane et 60% d'oxygène dans l'azote, tandis que la fraction d'oxygène inspiré (FiO2) 0,8-1,0 sera utilisée pendant le pneumopéritoine pour assurer une saturation en oxygène supérieure à 92%. Si la valeur de l'indice pléthologique chirurgical (moniteur CARESCAPE B650, GE Healthcare, Chicago, IL, États-Unis) est supérieure à 50 ou si la fréquence cardiaque ou la tension artérielle augmente de plus de 20 % par rapport aux valeurs initiales pendant la chirurgie, un bolus intraveineux de fentanyl 25 ou 50 μg seront administrés. En outre, la concentration de sévoflurane peut être ajustée selon les besoins cliniques.

Après la chirurgie, tous les participants recevront de l'oxygène supplémentaire et la douleur sera soulagée avec du kétorolac 15 à 30 mg. Le besoin d'opioïdes postopératoires sera à la discrétion de l'anesthésiste et la dose sera ajustée en fonction des besoins cliniques. Les participants qui demandent un traitement antiémétique de secours ou qui ont un épisode émétique recevront du dropéridol 1,25 mg. Si les symptômes persistent, le métoclopramide 10 mg sera administré.

Le critère de jugement principal est l'incidence des NVPO, qui comprend les nausées, les épisodes de vomissements (vomissements ou vomissements) ou les deux au cours des 24 premières heures postopératoires. Aux 2e et 24e heures postopératoires, des enquêteurs formés qui ne connaissent pas l'attribution du groupe enregistreront le nombre d'épisodes émétiques, l'heure à laquelle chacun se produit et le pire épisode de nausée autodéclaré au cours de la durée précédente sur une échelle de 11 points (0 : aucune nausée et 10 : les nausées les plus sévères).

Sous-étude 2 : Enquête sur le seuil de pression inspiratoire pour l'insufflation gastrique à l'aide d'une échographie de l'antre gastrique

Les enquêteurs mesureront la zone antrale de chaque participant allongé en décubitus dorsal sur la table d'opération, à l'aide d'un appareil à ultrasons portable (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, USA, équipé d'un transducteur convexe de 1,5 à 5,0 MHz). Les enquêteurs détermineront les diamètres longitudinal (D1) et antéropostérieur (D2) de la section transversale de l'antre dans le plan sagittal passant par l'aorte abdominale.50 Pour obtenir un niveau de balayage standardisé, l'aorte et le lobe gauche du foie sont utilisés comme repères internes. Les diamètres relâchés de l'antre sont mesurés entre les contractions antrales. La surface de l'antre gastrique est calculée à l'aide de la formule : surface antrale = D1 × D2 × π / 4. De plus, le volume de liquide gastrique sera calculé avec un modèle validé basé sur la section transversale de l'antre gastrique, décrit précédemment. .51 Les participants seront randomisés dans l'un des quatre groupes définis par la pression inspiratoire appliquée (10, 15, 20 ou 25 cmH2O) en utilisant la randomisation bloquée. Lors de l'induction de l'anesthésie, une solution saline normale 20 ml sera immédiatement perfusée après l'administration de rocuronium 0,8-1,0 mg·kg-1 de poids corporel idéal.52 Après la perte du réflexe des cils, une canule oropharyngée de Guedel (Biçakcilar, Istanbul, Turquie) sera placée dans la cavité buccale pour assurer une ouverture buccale adéquate. Un masque facial sera appliqué fermement sur le visage du patient pour assurer une étanchéité adéquate. Une manœuvre de poussée de la mâchoire d'inclinaison de la tête à deux mains sera effectuée pour établir une voie aérienne ouverte. Une fois l'apnée déterminée par capnographie de fin d'expiration, une ventilation mécanique avec la pression inspiratoire maximale assignée sera lancée. Le mode à pression contrôlée sera utilisé avec un rapport inspiratoire/expiratoire de 1:2 et sans pression positive en fin d'expiration (PEP), à une fréquence de 15 respiration·min-1 et avec 100 % d'oxygène, par le ventilateur (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, États-Unis).53 L'échographie en temps réel de l'antre sera effectuée par le même anesthésiste qui effectue l'échographie préopératoire. Un autre anesthésiste effectuera une auscultation continue sur la zone épigastrique. Les enquêteurs réalisant l'échographie et l'auscultation sont en aveugle les uns des autres en ce qui concerne la détection de l'insufflation gastrique et la pression inspiratoire de la ventilation à pression contrôlée. L'écran d'échographie sera dissimulé à l'anesthésiste effectuant l'auscultation. La ventilation au masque sera poursuivie pendant 2 min. La trachée sera ensuite intubée et la zone antrale sera à nouveau mesurée.

Le résultat principal est l'épisode d'insufflation gastrique. Le diagnostic échographique d'insufflation gastrique est défini comme la présence d'un phénomène d'ombre acoustique et/ou d'un artefact en queue de comète dans l'antre.14 Un bruit de souffle typique avec gargouillement lors de l'auscultation de l'épigastre définit le diagnostic d'insufflation gastrique par la méthode d'auscultation.54

Sous-étude 3 : Une comparaison du stylet d'intubation vidéo et du laryngoscope vidéo dans l'intubation trachéale

Les participants éligibles seront répartis au hasard 1:1:1, stratifiés par indice de masse corporelle > 50 kg·m-2, au groupe 1 (stylet d'intubation vidéo), au groupe 2 (vidéo-laryngoscopie) ou au groupe 3 (laryngoscopie directe). L'intubation trachéale sera effectuée par des anesthésiologistes expérimentés qui ont effectué au moins 100 cas chacun avec le stylet d'intubation vidéo Trachway®, la laryngoscopie vidéo GlideScope® et la laryngoscopie directe Macintosh. L'anesthésiste effectuant l'intubation trachéale est aveugle à toutes les évaluations préopératoires.

Dans le groupe 1, un tube trachéal (ConvaTec, Berkshire, Angleterre, Royaume-Uni) de tailles appropriées est préchargé sur le stylet d'intubation vidéo Trachway® (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), qui est introduit dans la cavité buccale pour visualiser l'épiglotte et être guidé vers la glotte via un moniteur une fois le blocage neuromusculaire complet atteint. Dans le groupe 2, un tube trachéal est préchargé sur un stylet GlideRite®, qui est spécialement conçu pour fonctionner avec le vidéolaryngoscope GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). La taille de lame GlideScope® 3 (GS-3) ou 4 (GS-4) est utilisée chez tous les participants. Dans le groupe 3, les tubes trachéaux sont préparés avec un stylet en forme de bâton de hockey et la laryngoscopie directe est réalisée à l'aide d'une lame Macintosh de taille 3 ou -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA). Chez tous les participants, une pression vers l'arrière, vers le haut et vers la droite sur le larynx et les manœuvres de Sellick sont permises pour obtenir la meilleure vue glottique.55,56 Si la tentative d'intubation initiale échoue ou est interrompue pour désaturation (définie comme SpO2 < 92 %) ou si le patient doit changer de position, le dispositif d'intubation sera retiré et une ventilation manuelle au masque de sac sera effectuée. L'échec de l'intubation est défini comme plus de trois tentatives d'intubation ou la nécessité de changer les dispositifs d'intubation. Toute technique de sauvetage par intubation sera utilisée à la discrétion de l'anesthésiste du personnel.

Le résultat principal est la meilleure visualisation de la glotte, classée selon la classification de Cormack et Lehane avec une pression laryngée externe appliquée.57 Les vues glottiques classées III ou IV sont considérées comme difficiles.

Sous-étude 4 : Une enquête sur les avantages putatifs de la thérapie hémodynamique ciblée ciblant l'index cardiaque chez les patients obèses subissant une gastrectomie laparoscopique en manchon

Dans la salle d'opération, les enquêteurs appliqueront l'oxymétrie de pouls Masimo Radical 7 (Masimo Corp., Irvine, Californie, États-Unis) aux doigts de tous les patients inscrits pour mesurer l'indice de perfusion et la SpO2 tout au long de la chirurgie. Après la mise en place d'un tube trachéal, les patients recevront une assistance respiratoire avec un volume courant de 6-8 ml·kg-1 de poids corporel idéal, une fréquence respiratoire de 10-15 min-1 et une PEP de 5 cmH2O appliquée par le ventilateur.60 La FiO2 sera fixée à 0,3-0,7 pour maintenir SpO2 ≥ 98 % tout au long de la chirurgie. Chaque patient sera réparti au hasard dans l'un des deux groupes suivants : thérapie hémodynamique ciblée et contrôle.

Dans les deux groupes, le taux d'entretien peropératoire des liquides cristalloïdes est de 3 ml·kg-1·h-1 de poids corporel idéal. Les données hémodynamiques dérivées du ProAQT® et l'indice de perfusion périphérique et la SpO2 seront acquis aux moments suivants : 5 min après l'induction de l'anesthésie, 5 min après le début du pneumopéritoine et l'inclinaison tête haute, 5 min après la fin du pneumopéritoine, l'arrêt de anesthésiques et 5 min après l'extubation. Les sujets du groupe GDHT seront gérés selon l'algorithme ERAS utilisant les paramètres ProAQT® pour maintenir l'index cardiaque ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 En bref, si index cardiaque < 2,5 l·min-1·m-2, un bolus de 150 ml de liquide cristalloïde sera administré jusqu'à ce que la variation du volume systolique soit < 10 %. Si index cardiaque < 2,5 l·min-1·m-2 malgré la variation du volume d'éjection systolique ≥ 10 % après provocation liquidienne, une perfusion intraveineuse continue de dopamine 5-10 μg·kg-1·min-1 sera administrée. Si la pression artérielle moyenne est < 70 mmHg malgré un index cardiaque ≥ 2,5 l·min-1·m-2, une perfusion intraveineuse de noradrénaline 2-10 μg·min-1 sera utilisée.

Les sujets affectés au groupe témoin sont gérés de manière hémodynamique selon la préférence de l'anesthésiste. Typiquement, l'hypotension isolée (diminution de 20 % de la pression artérielle moyenne sous la ligne de base ou < 60 mmHg) est traitée par des bolus uniques ou consécutifs de noradrénaline 5 ou 10 μg. Si l'hypotension persiste, des bolus répétés d'éphédrine 4 mg seront administrés jusqu'à ce que la pression artérielle moyenne soit supérieure à 60 mmHg. Si l'hypotension s'accompagne de signes d'hypovolémie (débit urinaire < 0,5 ml·kg-1·h-1 et/ou augmentation de la fréquence cardiaque > 20 % au-dessus de la valeur initiale), des liquides cristalloïdes ou colloïdes seront administrés jusqu'à ce que le débit urinaire et/ou la fréquence cardiaque est normalisée. Si l'hypotension persiste malgré la provocation volémique, la noradrénaline sera utilisée.

Dans les deux groupes, la réactivité liquidienne, inotrope et vasopressive, les paramètres ProAQT® (indice cardiaque, variation du volume d'éjection systolique, résistance vasculaire systémique et pression artérielle moyenne) et les signaux de l'oxymétrie de pouls (indice de perfusion et SpO2) seront évalués et enregistrées pour chaque intervalle de 15 minutes tout au long de la chirurgie. Dans le groupe témoin, la surveillance du ProAQT® sera dissimulée à l'anesthésiste responsable. Les signaux sans artefact sont considérés comme valides pour l'analyse statistique. À la fin de la chirurgie, tous les participants recevront une manœuvre manuelle de recrutement de 30 à 40 cmH2O pendant 10 s trois fois. Chez tous les patients, l'arrêt des anesthésiques volatils sera programmé pour faciliter un réveil précoce après la fermeture de la plaie. Tous les patients seront décurarisés du blocage neuromusculaire induit par le rocuronium avec du sugammadex dosé à 2 mg·kg-1 de poids corporel idéal + 40 %.62 Le résultat principal est un composite de complications majeures selon les définitions européennes des résultats cliniques périopératoires dans les 30 jours suivant la chirurgie, y compris l'ischémie ou l'infarctus du myocarde, l'arythmie, les lésions rénales aiguës, les saignements gastro-intestinaux, la rupture anastomotique, l'infection du site opératoire et la pneumonie nosocomiale. 63