Мультистратегическое вмешательство для анестезиологического обеспечения пациентов с ожирением Факторное рандомизированное контролируемое исследование

Подисследование 1: Оценка влияния внутривенного введения дексаметазона на послеоперационную тошноту и рвоту

В операционной участников сначала помещают в наклонное положение, а затем переводят в положение обратного Тренделенбурга для достижения 30-градусного наклона грудной клетки перед преоксигенацией. Каждому участнику будет случайным образом назначено 1:1, стратифицированное по наличию сахарного диабета, для одного из каждого из следующих двух вмешательств: дексаметазон (8 мг внутривенно) и плацебо (0,9% хлорид натрия). Конверты группового распределения будут вскрыты непосредственно перед индукцией общей анестезии.

После преоксигенации с использованием лицевой маски чистым кислородом 10 л·мин-1 до концентрации фракционного кислорода в конце выдоха (EtO2) ≥ 80% проводят общую анестезию пропофолом 1,5-2,0. мг·кг-1 идеальной массы тела и фентанил 1-2 мкг·кг-1 общей массы тела. Интубацию трахеи облегчат введением рокурония 0,8-1,0. мг·кг-1 идеальной массы тела. После индукции будет выполнена катетеризация лучевой артерии для постоянного мониторинга артериального давления и измерения уровня глюкозы в сыворотке. Назначенным пациентам внутривенно вводят 8 мг дексаметазона или плацебо в течение 10 минут после индукции анестезии. Анестезия будет поддерживаться 2-3 об.% севофлюрана и 60% кислорода в азоте, тогда как фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) 0,8-1,0 будет использоваться во время пневмоперитонеума для обеспечения насыщения кислородом выше 92%. Если значение хирургического плетистого индекса (монитор CARESCAPE B650, GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США) превышает 50 или частота сердечных сокращений или артериальное давление увеличиваются более чем на 20% от исходных значений во время операции, внутривенно болюсно фентанил 25 или Будет дано 50 мкг. Кроме того, концентрацию севофлурана можно регулировать в соответствии с клиническими показаниями.

После операции все участники получат дополнительный кислород, а боль уменьшится с помощью кеторолака от 15 до 30 мг. Необходимость послеоперационных опиоидов определяется анестезиологом, а доза корректируется в соответствии с клиническими потребностями. Участникам, которые запрашивают неотложную противорвотную терапию или у которых есть эпизод рвоты, будет дан дроперидол 1,25 мг. Если симптомы сохраняются, назначают метоклопрамид 10 мг.

Первичным исходом является частота ПОТР, которая включает любую тошноту, эпизоды рвоты (позывы на рвоту или рвоту) или и то, и другое в течение первых 24 часов после операции. На 2-й и 24-й час после операции обученные исследователи, которые не знают о распределении по группам, будут записывать количество эпизодов рвоты, время каждого из них и сообщать о самом сильном эпизоде ​​тошноты за предшествующий период по 11-балльной шкале (0). : нет тошноты и 10: самая сильная тошнота).

Подисследование 2: Исследование порогового давления вдоха для желудочной инсуффляции с использованием УЗИ антрального отдела желудка.

Исследователи будут измерять антральную область каждого участника, лежащего на спине на операционном столе, с помощью портативного ультразвукового устройства (LOGIQ™, GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США, оснащенного конвексным датчиком от 1,5 до 5,0 МГц). Исследователи определят продольный (D1) и переднезадний (D2) диаметры поперечного сечения антрального отдела в сагиттальной плоскости, проходящей через брюшную аорту.50 Для получения стандартизированного уровня сканирования в качестве внутренних ориентиров используются аорта и левая доля печени. Расслабленный диаметр антрального отдела измеряется между антральными сокращениями. Площадь антрального отдела желудка рассчитывается по формуле: площадь антрального отдела = D1×D2×π / 4. Кроме того, объем желудочного сока будет рассчитываться с помощью проверенной модели, основанной на площади поперечного сечения антрального отдела желудка, описанной ранее. 0,51 Участники будут рандомизированы в одну из четырех групп, определяемых приложенным давлением вдоха (10, 15, 20 или 25 см H2O) с использованием блокированной рандомизации. Во время индукции анестезии после введения рокурония 0,8-1,0 сразу же вводят 20 мл физиологического раствора. мг·кг-1 идеальной массы тела.52 После потери ресничного рефлекса ротоглоточный воздуховод Guedel (Biçakcilar, Стамбул, Турция) будет помещен в ротовую полость, чтобы обеспечить адекватное открывание рта. Лицевая маска плотно прилегает к лицу пациента, чтобы обеспечить адекватное прилегание. Для открытия дыхательных путей будет выполнен маневр двумя руками с наклоном головы и выдвижением челюсти. Как только происходит апноэ, определенное с помощью капнографии в конце выдоха, будет начата механическая вентиляция с заданным пиковым давлением вдоха. Режим с контролируемым давлением будет использоваться с соотношением вдоха и выдоха 1:2 и без положительного давления в конце выдоха (PEEP), с частотой 15 вдохов·мин-1 и со 100% кислородом на аппарате ИВЛ. (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Мэдисон, Висконсин, США).53 Ультрасонография антрального отдела в режиме реального времени будет выполняться тем же анестезиологом, который проводит предоперационное УЗИ. Другой анестезиолог будет проводить непрерывную аускультацию над эпигастральной областью. Исследователи, выполняющие УЗИ и аускультацию, не знают друг друга в отношении обнаружения инсуффляции желудка и инспираторного давления при вентиляции с регулируемым давлением. Экран УЗИ будет скрыт от анестезиолога, проводящего аускультацию. Вентиляция лицевой маской будет продолжена в течение 2 мин. После этого интубируют трахею и снова измеряют антральную область.

Первичным исходом является эпизод инсуффляции желудка. Ультрасонографический диагноз инсуффляции желудка определяется как наличие феномена акустической тени и/или артефакта в виде хвоста кометы в антральном отделе.14 Типичный свистящий звук с бульканьем при аускультации над эпигастрием определяет диагноз инсуффляции желудка методом аускультации.54

Подисследование 3: Сравнение видеостилета и видеоларингоскопа при интубации трахеи

Приемлемые участники будут случайным образом распределены 1:1:1, стратифицированные по индексу массы тела > 50 кг·м-2, в группу 1 (видеоинтубирующий стилет), группу 2 (видеоларингоскопия) или группу 3 (прямая ларингоскопия). Интубация трахеи будет выполняться опытными лечащими анестезиологами, которые выполнили не менее 100 операций с видеоинтубационным стилетом Trachway®, видеоларингоскопией GlideScope® и прямой ларингоскопией Macintosh. Анестезиолог, выполняющий интубацию трахеи, не имеет представления обо всех предоперационных оценках.

В группе 1 эндотрахеальная трубка (ConvaTec, Berkshire, Англия, Великобритания) соответствующего размера предварительно надевается на видеоинтубационный стилет Trachway® (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Тайчжун, Тайвань), который вводится в ротовую полость для визуализируйте надгортанник и направляйте голосовую щель через монитор после достижения полной нервно-мышечной блокады. В группе 2 эндотрахеальная трубка предварительно натягивается на стилет GlideRite®, который специально разработан для работы с видеоларингоскопом GlideScope® (Verathon Medical, Ботелл, Вашингтон, США). Клинок GlideScope® размера 3 (GS-3) или 4 (GS-4) используется у всех участников. В группе 3 трахеальные трубки готовятся с помощью стилета в форме хоккейной клюшки, а прямая ларингоскопия выполняется с использованием лезвия Macintosh размера 3 или -4 (Rüsch Inc., Дулут, Джорджия, США). У всех участников давление назад, вверх и вправо на гортань и приемы Селлика допустимы для получения наилучшего обзора голосовой щели.55,56 Если первоначальная попытка интубации не удалась или была прекращена из-за десатурации (определяемой как SpO2 < 92%) или необходимости изменить положение пациента, устройство для интубации будет удалено, и будет выполнена ручная вентиляция с помощью маски. Неудачная интубация определяется как более трех попыток интубации или необходимость замены интубационных устройств. Любые методы спасения при интубации будут использоваться по усмотрению штатного анестезиолога.

Первичным результатом является наилучшая визуализация голосовой щели, оцениваемая в соответствии с классификацией Кормака и Лехейна с применением внешнего гортанного давления.57 Виды голосовой щели, оцененные как III или IV, считаются трудными.

Подисследование 4: Исследование предполагаемых преимуществ целенаправленной гемодинамической терапии, нацеленной на сердечный индекс, у пациентов с ожирением, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию.

В операционной исследователи применят пульсоксиметрию Masimo Radical 7 (Masimo Corp., Ирвин, Калифорния, США) к пальцам всех зарегистрированных пациентов для измерения индекса перфузии и SpO2 на протяжении всей операции. После установки интубационной трубки пациенты будут получать поддержку искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом 6-8 мл·кг-1 идеальной массы тела, частотой дыхания 10-15 мин-1 и ПДКВ 5 см вод. ст., применяемым аппаратом ИВЛ.60 FiO2 будет установлен на уровне 0,3-0,7 для поддержания SpO2 ≥ 98% на протяжении всей операции. Каждый пациент будет случайным образом распределен в одну из следующих двух групп: целенаправленная гемодинамическая терапия и контроль.

В обеих группах интраоперационная поддерживающая норма кристаллоидных растворов составляет 3 мл·кг-1·ч-1 идеальной массы тела. Полученные с помощью ProAQT® гемодинамические данные, а также индекс периферической перфузии и SpO2 будут получены в следующие моменты времени: через 5 минут после индукции анестезии, через 5 минут после начала пневмоперитонеума и наклона головы вверх, через 5 минут после окончания пневмоперитонеума, прекращения летучих газов. анестетиков и через 5 мин после экстубации. Субъекты группы GDHT будут управляться в соответствии с алгоритмом ERAS с использованием параметров ProAQT® для поддержания сердечного индекса ≥ 2,5 л·мин-1·м-2,61. Вкратце, если сердечный индекс < 2,5 л·мин-1·м-2, будет вводиться болюс 150 мл кристаллоидной жидкости до тех пор, пока изменение ударного объема не станет < 10%. Если сердечный индекс < 2,5 л·мин-1·м-2, несмотря на изменение ударного объема ≥ 10 % после инфузионной нагрузки, будет назначена непрерывная внутривенная инфузия допамина 5–10 мкг·кг-1·мин-1. Если среднее артериальное давление < 70 мм рт. ст., несмотря на сердечный индекс ≥ 2,5 л·мин-1·м-2, применяют внутривенную инфузию норадреналина 2–10 мкг·мин-1.

Субъекты, отнесенные к контрольной группе, гемодинамически управляются в соответствии с предпочтениями анестезиолога. Как правило, изолированную гипотензию (снижение среднего артериального давления на 20% ниже исходного уровня или <60 мм рт. ст.) лечат однократным или последовательным болюсом норадреналина 5 или 10 мкг. Если артериальная гипотензия сохраняется, следует вводить повторные болюсы 4 мг эфедрина до тех пор, пока среднее артериальное давление не превысит 60 мм рт.ст. Если гипотензия сопровождается признаками гиповолемии (диурез < 0,5 мл·кг-1·ч-1 и/или увеличение частоты сердечных сокращений > 20 % по сравнению с исходным уровнем), кристаллоидные или коллоидные жидкости будут вводиться до диуреза и/или частота сердечных сокращений нормализуется. Если гипотензия сохраняется, несмотря на ограничение объема, будет использоваться норадреналин.

В обеих группах будут оцениваться жидкостная, инотропная и вазопрессорная чувствительность, параметры ProAQT® (сердечный индекс, изменение ударного объема, системное сосудистое сопротивление и среднее артериальное давление), а также сигналы пульсоксиметрии (индекс перфузии и SpO2) и регистрируются для каждого 15-минутного интервала на протяжении всей операции. В контрольной группе мониторинг ProAQT® будет скрыт от ответственного анестезиолога. Сигналы без артефактов считаются пригодными для статистического анализа. В конце операции все участники трижды проведут мануальный рекрутмент от 30 до 40 см H2O в течение 10 с. У всех пациентов прекращение введения летучих анестетиков должно быть рассчитано на раннее пробуждение после закрытия раны. Все пациенты будут декураризованы от нейромышечной блокады, вызванной рокуронием, с сугаммадексом в дозе 2 мг·кг-1 идеальной массы тела + 40%.62 Первичный результат представляет собой совокупность серьезных осложнений в соответствии с определениями европейских периоперационных клинических исходов в течение 30 дней после операции, включая ишемию или инфаркт миокарда, аритмию, острое повреждение почек, желудочно-кишечное кровотечение, разрыв анастомоза, инфекцию в области хирургического вмешательства и внутрибольничную пневмонию. 63