Intervención multiestrategia para el cuidado anestésico de pacientes obesos Un ensayo controlado aleatorizado factorial

Subestudio 1: una evaluación del efecto de la dexametasona intravenosa sobre las náuseas y los vómitos posoperatorios

En el quirófano, los participantes se colocarán inicialmente en una posición en rampa y luego se moverán a una posición de Trendelenburg inversa para lograr una inclinación del tórax de 30 grados antes de la preoxigenación. Cada participante será asignado al azar 1:1, estratificado por presencia de diabetes mellitus, a una de cada una de las siguientes dos intervenciones: dexametasona (8 mg por vía intravenosa) y placebo (cloruro de sodio al 0,9 %). Los sobres de asignación de grupos se abrirán justo antes de la inducción de la anestesia general.

Tras la preoxigenación mediante mascarilla con oxígeno puro 10 l·min-1 hasta una concentración fraccional de oxígeno en el aire espirado (EtO2) al final de la espiración ≥ 80%, se inducirá la anestesia general con propofol 1,5-2,0 mg·kg-1 peso corporal ideal y fentanilo 1-2 μg·kg-1 peso corporal total. La intubación traqueal se facilitará con rocuronio 0,8-1,0 mg·kg-1 peso corporal ideal. Después de la inducción, se realizará un cateterismo de la arteria radial para el control continuo de la presión arterial y la medición de la glucosa sérica. En los pacientes designados, se administrarán 8 mg de dexametasona o placebo por vía intravenosa dentro de los 10 minutos posteriores a la inducción de la anestesia. La anestesia se mantendrá con 2-3 vol% de sevoflurano y 60% de oxígeno en nitrógeno, mientras que durante el neumoperitoneo se utilizará la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) 0,8-1,0 para asegurar una saturación de oxígeno superior al 92%. Si el valor del índice de pletismografía quirúrgica (Monitor CARESCAPE B650, GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU.) es superior a 50 o la frecuencia cardíaca o la presión arterial aumentan en más del 20 % con respecto a los valores iniciales durante la cirugía, un bolo intravenoso de fentanilo 25 o Se administrarán 50 μg. Además, la concentración de sevoflurano puede ajustarse según convenga clínicamente.

Después de la cirugía, todos los participantes recibirán oxígeno suplementario y el dolor se aliviará con 15 a 30 mg de ketorolaco. La necesidad de opioides postoperatorios quedará a criterio del anestesiólogo, y la dosis se ajustará según las necesidades clínicas. Los participantes que soliciten terapia antiemética de rescate o que tengan un episodio emético recibirán 1,25 mg de droperidol. Si los síntomas persisten, se administrará metoclopramida 10 mg.

El resultado primario es la incidencia de NVPO, que incluye náuseas, episodios eméticos (arcadas o vómitos) o ambos durante las primeras 24 horas posoperatorias. En las horas 2 y 24 posteriores a la operación, investigadores capacitados que desconozcan la asignación de grupos registrarán la cantidad de episodios eméticos, la hora en que ocurre cada uno y el peor episodio de náuseas autoinformado durante la duración anterior en una escala de 11 puntos (0 : ninguna náusea y 10: la náusea más severa).

Subestudio 2: Una investigación de la presión inspiratoria umbral para la insuflación gástrica usando ultrasonografía del antro gástrico

Los investigadores medirán el área antral de cada participante acostado en posición supina sobre la mesa de operaciones, utilizando un dispositivo de ultrasonido portátil (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU., equipado con un transductor convexo de 1,5 a 5,0 MHz). Los investigadores determinarán los diámetros longitudinal (D1) y anteroposterior (D2) de la sección transversal del antro en el plano sagital que pasa por la aorta abdominal.50 Para obtener un nivel de exploración estandarizado, la aorta y el lóbulo izquierdo del hígado se emplean como puntos de referencia internos. Los diámetros relajados del antro se miden entre contracciones antrales. El área del antro gástrico se calcula mediante la fórmula: área antral = D1×D2×π / 4. Además, el volumen de líquido gástrico se calculará con un modelo validado basado en el área transversal del antro gástrico, descrito anteriormente .51 Los participantes serán aleatorizados en uno de los cuatro grupos definidos por la presión inspiratoria aplicada (10, 15, 20 o 25 cmH2O) mediante aleatorización por bloques. Durante la inducción de la anestesia, se infundirán 20 ml de solución salina normal inmediatamente después de la administración de rocuronio 0,8-1,0 mg·kg-1 peso corporal ideal.52 Después de la pérdida del reflejo de las pestañas, se colocará una vía aérea orofaríngea Guedel (Biçakcilar, Estambul, Turquía) en la cavidad oral para asegurar una adecuada apertura de la boca. Se aplicará una mascarilla firmemente en la cara del paciente para asegurar un sellado adecuado. Se realizará una maniobra de inclinación de la cabeza y tracción de la mandíbula con las dos manos para establecer una vía aérea abierta. Una vez que se produce la apnea determinada por capnografía al final de la espiración, se iniciará una ventilación mecánica con la presión inspiratoria máxima asignada. Se utilizará el modo controlado por presión con una relación inspiratoria-espiratoria de 1:2 y sin presión positiva al final de la espiración (PEEP), a una frecuencia de 15 respiraciones·min-1 y con oxígeno al 100%, por el ventilador. (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, EE. UU.)53. La ecografía en tiempo real del antro será realizada por el mismo anestesiólogo que realiza la ecografía preoperatoria. Otro anestesista realizará una auscultación continua sobre el área epigástrica. Los investigadores que realizan la ecografía y la auscultación están cegados entre sí con respecto a la detección de la insuflación gástrica y la presión inspiratoria de la ventilación controlada por presión. La pantalla de ecografía estará oculta al anestesista que realiza la auscultación. La ventilación con máscara facial continuará durante 2 min. A continuación, se intubará la tráquea y se medirá de nuevo el área antral.

El resultado primario es el episodio de insuflación gástrica. El diagnóstico ultrasonográfico de insuflación gástrica se define como la presencia de un fenómeno de sombra acústica y/o un artefacto en cola de cometa en el antro14. Un silbido típico con gorgoteo al auscultar sobre el epigastrio define el diagnóstico de insuflación gástrica por método de auscultación54.

Subestudio 3: una comparación del estilete de videointubación y el videolaringoscopio en la intubación traqueal

Los participantes elegibles serán asignados al azar 1:1:1, estratificados por índice de masa corporal > 50 kg·m-2, al grupo 1 (estilete de intubación con video), grupo 2 (laringoscopia con video) o grupo 3 (laringoscopia directa). La intubación traqueal será realizada por anestesiólogos experimentados que hayan realizado al menos 100 casos cada uno con el estilete de intubación con video Trachway®, la laringoscopia con video GlideScope® y la laringoscopia directa Macintosh. El anestesiólogo que realiza la intubación traqueal no conoce todas las evaluaciones preoperatorias.

En el grupo 1, se precarga un tubo traqueal (ConvaTec, Berkshire, Inglaterra, Reino Unido) de los tamaños apropiados sobre el estilete de intubación con video Trachway® (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwán), que se introduce en la cavidad oral para visualice la epiglotis y guíe a la glotis a través de un monitor después de lograr el bloqueo neuromuscular completo. En el grupo 2, se precarga un tubo traqueal sobre un estilete GlideRite®, que está específicamente diseñado para funcionar con el videolaringoscopio GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, EE. UU.). Todos los participantes utilizan una hoja GlideScope® de tamaño 3 (GS-3) o 4 (GS-4). En el grupo 3, los tubos traqueales se preparan con un estilete en forma de palo de hockey y la laringoscopia directa se realiza con una hoja Macintosh de tamaño 3 o -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, EE. UU.). En todos los participantes, se permite la presión sobre la laringe hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha y las maniobras de Sellick para obtener la mejor vista glótica.55,56 Si el intento de intubación inicial falla o se cancela por desaturación (definida como SpO2 < 92 %) o es necesario cambiar la posición del paciente, se retirará el dispositivo de intubación y se realizará una ventilación manual con bolsa y mascarilla. El fracaso de la intubación se define como más de tres intentos de intubación o la necesidad de cambiar los dispositivos de intubación. Cualquier técnica de rescate de intubación se utilizará a discreción del anestesiólogo del personal.

El resultado primario es la mejor visualización de la glotis, graduada según la clasificación de Cormack y Lehane con presión laríngea externa aplicada.57 Las vistas glóticas clasificadas como III o IV se consideran difíciles.

Subestudio 4: Una investigación de los beneficios putativos de la terapia hemodinámica dirigida por objetivos dirigida al índice cardíaco en pacientes obesos sometidos a gastrectomía en manga laparoscópica

En la sala de operaciones, los investigadores aplicarán la oximetría de pulso Masimo Radical 7 (Masimo Corp., Irvine, CA, EE. UU.) a los dedos de todos los pacientes inscritos para medir el índice de perfusión y SpO2 durante la cirugía. Después de la colocación de un tubo traqueal, los pacientes recibirán soporte ventilatorio con un volumen corriente de 6-8 ml·kg-1 de peso corporal ideal, una frecuencia respiratoria de 10-15 min-1 y una PEEP de 5 cmH2O aplicada por el ventilador60. La FiO2 se establecerá entre 0,3 y 0,7 para mantener la SpO2 ≥ 98 % durante la cirugía. Cada paciente se asignará aleatoriamente a uno de cada uno de los siguientes dos grupos: terapia hemodinámica dirigida por objetivos y control.

En ambos grupos, la tasa de mantenimiento intraoperatorio de líquidos cristaloides es de 3 ml·kg-1·hr-1 de peso corporal ideal. Los datos hemodinámicos derivados de ProAQT® y el índice de perfusión periférica y SpO2 se adquirirán en los siguientes momentos: 5 min después de la inducción de la anestesia, 5 min después del inicio del neumoperitoneo y la inclinación de la cabeza, 5 min después del final del neumoperitoneo, cese de la anestesia anestésicos y 5 min después de la extubación. Los sujetos del grupo GDHT se manejarán de acuerdo con el algoritmo ERAS utilizando parámetros ProAQT® para mantener el índice cardíaco ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 En resumen, si el índice cardíaco < 2,5 l·min-1·m-2, se administrará un bolo de 150 ml de líquido cristaloide hasta que la variación del volumen sistólico sea < 10%. Si el índice cardíaco < 2,5 l·min-1·m-2 a pesar de la variación del volumen sistólico de ≥ 10 % después de la administración de líquidos, se administrará una infusión intravenosa continua de 5-10 μg·kg-1·min-1 de dopamina. Si la presión arterial media es < 70 mmHg a pesar de un índice cardíaco ≥ 2,5 l·min-1·m-2, se utilizará la infusión intravenosa de norepinefrina 2-10 μg·min-1.

Los sujetos asignados al grupo de control se manejan hemodinámicamente según la preferencia del anestesiólogo. Por lo general, la hipotensión aislada (disminución del 20% en la presión arterial media por debajo del valor inicial o < 60 mmHg) se trata con bolos únicos o consecutivos de 5 o 10 μg de norepinefrina. Si la hipotensión persiste, se administrarán bolos repetidos de efedrina de 4 mg hasta que la presión arterial media esté por encima de 60 mmHg. Si la hipotensión se acompaña de signos de hipovolemia (diuresis < 0,5 ml·kg-1·hr-1 y/o aumento de la frecuencia cardíaca > 20 % por encima del valor basal), se administrarán líquidos cristaloides o coloides hasta la diuresis y/o la frecuencia cardiaca se normaliza. Si la hipotensión persiste a pesar de la sobrecarga de volumen, se utilizará norepinefrina.

En ambos grupos, se evaluarán la respuesta a líquidos, inotrópicos y vasopresores, los parámetros ProAQT® (índice cardíaco, variación del volumen sistólico, resistencia vascular sistémica y presión arterial media) y las señales de oximetría de pulso (índice de perfusión y SpO2) y registrado para cada intervalo de 15 minutos durante la cirugía. En el grupo control, la monitorización del ProAQT® se ocultará al anestesista a cargo. Las señales libres de artefactos se consideran válidas para el análisis estadístico. Al final de la cirugía, todos los participantes recibirán una maniobra de reclutamiento manual de 30 a 40 cmH2O durante 10 s tres veces. En todos los pacientes, el cese de los anestésicos volátiles se programará para facilitar el despertar temprano después del cierre de la herida. Todos los pacientes serán descurarizados del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio con sugammadex a dosis de 2 mg·kg-1 peso corporal ideal + 40%62. El resultado primario es un compuesto de complicaciones mayores según las definiciones de resultados clínicos perioperatorios europeos dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, que incluyen isquemia o infarto de miocardio, arritmia, lesión renal aguda, hemorragia gastrointestinal, ruptura de la anastomosis, infección del sitio quirúrgico y neumonía adquirida en el hospital. 63