Intervento multi-strategia per la cura dell'anestesia dei pazienti obesi Uno studio controllato randomizzato fattoriale

Sottostudio 1: una valutazione dell'effetto del desametasone per via endovenosa su nausea e vomito postoperatori

In sala operatoria, i partecipanti verranno inizialmente collocati in una posizione a rampa e quindi spostati in una posizione di Trendelenburg inversa per ottenere un'inclinazione del torace di 30 gradi prima della preossigenazione. Ogni partecipante verrà assegnato in modo casuale 1: 1, stratificato per presenza di diabete mellito, a uno di ciascuno dei seguenti due interventi: desametasone (8 mg per via endovenosa) e placebo (0,9% cloruro di sodio). Le buste di assegnazione del gruppo verranno aperte poco prima dell'induzione dell'anestesia generale.

Dopo la preossigenazione con maschera facciale con ossigeno puro 10 l·min-1 fino a concentrazione di ossigeno frazionale di fine espirazione nell'aria espirata (EtO2) ≥ 80%, verrà indotta l'anestesia generale con propofol 1,5-2,0 mg·kg-1 peso corporeo ideale e fentanil 1-2 μg·kg-1 peso corporeo totale. L'intubazione tracheale sarà facilitata con rocuronio 0.8-1.0 mg·kg-1 peso corporeo ideale. Dopo l'induzione, verrà eseguito un cateterismo dell'arteria radiale per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa e la misurazione della glicemia. Nei pazienti designati, 8 mg di desametasone o placebo verranno somministrati per via endovenosa entro 10 minuti dall'induzione dell'anestesia. L'anestesia sarà mantenuta con 2-3 vol% di sevoflurano e 60% di ossigeno in azoto, mentre la frazione di ossigeno inspirato (FiO2) 0.8-1.0 sarà utilizzata durante il pneumoperitoneo per garantire una saturazione di ossigeno superiore al 92%. Se il valore dell'indice pletismografico chirurgico (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) è superiore a 50 o la frequenza cardiaca o la pressione sanguigna aumentano di oltre il 20% rispetto ai valori basali durante l'intervento chirurgico, un bolo endovenoso di fentanil 25 o Verranno somministrati 50 μg. Inoltre, la concentrazione di sevoflurano può essere regolata in modo clinicamente appropriato.

Dopo l'intervento chirurgico, tutti i partecipanti riceveranno ossigeno supplementare e il dolore sarà alleviato con ketorolac da 15 a 30 mg. La necessità di oppioidi postoperatori sarà a discrezione dell'anestesista e la dose sarà aggiustata in base alle esigenze cliniche. Ai partecipanti che richiedono una terapia antiemetica di salvataggio o che hanno un episodio emetico verrà somministrato droperidolo 1,25 mg. Se i sintomi persistono, verrà somministrata metoclopramide 10 mg.

L'esito primario è l'incidenza di PONV, che include nausea, episodi di emetismo (conati di vomito o vomito) o entrambi durante le prime 24 ore postoperatorie. Alla 2a e 24a ora postoperatoria, gli investigatori addestrati che sono ciechi rispetto all'assegnazione del gruppo registreranno il numero di episodi emetici, l'ora in cui si verifica ciascuno e il peggior episodio di nausea auto-riferito durante la durata precedente su una scala di 11 punti (0 : nessuna nausea e 10: la nausea più grave).

Sottostudio 2: Un'indagine sulla soglia della pressione inspiratoria per l'insufflazione gastrica utilizzando l'ecografia dell'antro gastrico

Gli investigatori misureranno l'area antrale di ciascun partecipante sdraiato in posizione supina sul tavolo operatorio, utilizzando un dispositivo ad ultrasuoni portatile (LOGIQ ™, GE Healthcare, Chicago, IL, USA, dotato di un trasduttore convesso da 1,5 a 5,0 MHz). Gli investigatori determineranno i diametri longitudinale (D1) e anteroposteriore (D2) della sezione trasversale dell'antro nel piano sagittale che passa attraverso l'aorta addominale.50 Per ottenere un livello di scansione standardizzato, l'aorta e il lobo sinistro del fegato vengono impiegati come punti di repere interni. I diametri rilassati dell'antro sono misurati tra le contrazioni antrali. L'area dell'antro gastrico viene calcolata utilizzando la formula: area antrale = D1×D2×π / 4. Inoltre, il volume del fluido gastrico verrà calcolato con un modello validato basato sull'area della sezione trasversale dell'antro gastrico, descritta in precedenza .51 I partecipanti saranno randomizzati in uno dei quattro gruppi definiti dalla pressione inspiratoria applicata (10, 15, 20 o 25 cm H2O) utilizzando la randomizzazione bloccata. Durante l'induzione dell'anestesia, verranno immediatamente infusi 20 ml di soluzione fisiologica normale dopo la somministrazione di rocuronio 0,8-1,0 mg·kg-1 peso corporeo ideale.52 Dopo la perdita del riflesso delle ciglia, verrà inserita una cannula orofaringea di Guedel (Biçakcilar, Istanbul, Turchia) nella cavità orale per assicurare un'adeguata apertura della bocca. Una maschera facciale verrà applicata saldamente al viso del paziente per garantire un'adeguata tenuta. Verrà eseguita una manovra di spinta della mascella con inclinazione della testa a due mani per stabilire una via aerea aperta. Una volta che si verifica l'apnea determinata dalla capnografia di fine espirazione, verrà avviata una ventilazione meccanica con la pressione inspiratoria di picco assegnata. La modalità a pressione controllata verrà utilizzata con un rapporto inspiratorio-espiratorio di 1:2 e nessuna pressione positiva di fine espirazione (PEEP), a una frequenza di 15 atti respiratori·min-1 e con il 100% di ossigeno, dal ventilatore (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, USA).53 L'ecografia in tempo reale dell'antro sarà eseguita dallo stesso anestesista che esegue l'ecografia preoperatoria. Un altro anestesista eseguirà un'auscultazione continua sull'area epigastrica. Gli investigatori che eseguono l'ecografia e l'auscultazione sono accecati l'uno dall'altro per quanto riguarda il rilevamento dell'insufflazione gastrica e la pressione inspiratoria della ventilazione a pressione controllata. Lo schermo dell'ecografia sarà nascosto all'anestesista che esegue l'auscultazione. La ventilazione con maschera facciale continuerà per 2 min. La trachea sarà successivamente intubata e l'area antrale sarà nuovamente misurata.

L'esito primario è l'episodio di insufflazione gastrica. La diagnosi ecografica di insufflazione gastrica è definita come la presenza di un fenomeno di ombra acustica e/o di un artefatto a coda di cometa nell'antro.14 Un tipico suono sibilante con gorgoglio durante l'auscultazione sopra l'epigastrio definisce la diagnosi di insufflazione gastrica con il metodo dell'auscultazione.54

Sottostudio 3: confronto tra stiletto per videointubazione e videolaringoscopio nell'intubazione tracheale

I partecipanti idonei saranno assegnati in modo casuale 1: 1: 1, stratificato per indice di massa corporea> 50 kg·m-2, al gruppo 1 (stiletto video intubante), gruppo 2 (videolaringoscopia) o gruppo 3 (laringoscopia diretta). L'intubazione tracheale verrà eseguita da anestesisti esperti che hanno eseguito almeno 100 casi ciascuno con lo stiletto per intubazione video Trachway®, la videolaringoscopia GlideScope® e la laringoscopia diretta Macintosh. L'anestesista che esegue l'intubazione tracheale è all'oscuro di tutte le valutazioni preoperatorie.

Nel gruppo 1, un tubo tracheale (ConvaTec, Berkshire, Inghilterra, Regno Unito) di dimensioni appropriate viene precaricato sullo stiletto per intubazione video Trachway® (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), che viene introdotto nella cavità orale per visualizzare l'epiglottide e guidare alla glottide tramite un monitor dopo aver raggiunto il blocco neuromuscolare completo. Nel gruppo 2, un tubo tracheale viene precaricato su uno stiletto GlideRite®, specificamente progettato per funzionare con il videolaringoscopio GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). La lama GlideScope® misura 3 (GS-3) o 4 (GS-4) viene utilizzata in tutti i partecipanti. Nel gruppo 3, i tubi tracheali vengono preparati con uno stiletto a forma di bastone da hockey e la laringoscopia diretta viene eseguita utilizzando una lama Macintosh di taglia 3 o 4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA). In tutti i partecipanti, la pressione all'indietro, verso l'alto e verso destra sulla laringe e le manovre di Sellick sono consentite per ottenere la migliore visione glottica.55,56 Se il tentativo iniziale di intubazione fallisce o viene interrotto per desaturazione (definita come SpO2 < 92%) o necessità di cambiare la posizione del paziente, il dispositivo di intubazione verrà rimosso e verrà eseguita la ventilazione manuale con pallone maschera. Il fallimento dell'intubazione è definito come più di tre tentativi di intubazione o necessità di cambiare i dispositivi di intubazione. Eventuali tecniche di soccorso per intubazione saranno utilizzate a discrezione dell'anestesista del personale.

L'esito primario è la migliore visualizzazione della glottide, classificata secondo la classificazione di Cormack e Lehane con pressione laringea esterna applicata.57 Le viste glottiche classificate come III o IV sono considerate difficili.

Sottostudio 4: Un'indagine sui presunti benefici della terapia emodinamica mirata mirata all'indice cardiaco nei pazienti obesi sottoposti a gastrectomia laparoscopica con manica

In sala operatoria, i ricercatori applicheranno la pulsossimetria Masimo Radical 7 (Masimo Corp., Irvine, CA, USA) alle dita di tutti i pazienti arruolati per misurare l'indice di perfusione e la SpO2 durante l'intervento. Dopo il posizionamento di un tubo tracheale, i pazienti riceveranno il supporto del ventilatore con un volume corrente di 6-8 ml·kg-1 di peso corporeo ideale, una frequenza respiratoria di 10-15 min-1 e una PEEP di 5 cmH2O applicata dal ventilatore.60 La FiO2 sarà impostata a 0,3-0,7 per mantenere SpO2 ≥ 98% durante l'intervento. Ogni paziente verrà assegnato in modo casuale a uno di ciascuno dei seguenti due gruppi: terapia emodinamica mirata all'obiettivo e controllo.

In entrambi i gruppi, il tasso di mantenimento intraoperatorio dei fluidi cristalloidi è di 3 ml·kg-1·ora-1 di peso corporeo ideale. I dati emodinamici derivati ​​da ProAQT® e l'indice di perfusione periferica e SpO2 saranno acquisiti nei seguenti punti temporali: 5 min dopo l'induzione dell'anestesia, 5 min dopo l'inizio del pneumoperitoneo e l'inclinazione della testa verso l'alto, 5 min dopo la fine del pneumoperitoneo, la cessazione del volatile anestetici e 5 minuti dopo l'estubazione. I soggetti del gruppo GDHT saranno gestiti secondo l'algoritmo ERAS utilizzando i parametri ProAQT® per mantenere l'indice cardiaco ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 In sintesi, se l'indice cardiaco < 2,5 l·min-1·m-2, verrà somministrato un bolo di 150 ml di liquido cristalloide fino a quando la variazione della gittata sistolica è < 10%. Se l'indice cardiaco < 2,5 l·min-1·m-2 nonostante la variazione della gittata sistolica di ≥ 10% dopo il test di fluidi, verrà somministrata un'infusione endovenosa continua di dopamina 5-10 μg·kg-1·min-1. Se la pressione arteriosa media è < 70 mmHg nonostante l'indice cardiaco ≥ 2,5 l·min-1·m-2, verrà utilizzata l'infusione endovenosa di noradrenalina 2-10 μg·min-1.

I soggetti assegnati al gruppo di controllo sono gestiti emodinamicamente secondo la preferenza dell'anestesista. Tipicamente, l'ipotensione isolata (diminuzione del 20% della pressione arteriosa media al di sotto del basale o < 60 mmHg) viene trattata con boli singoli o consecutivi di noradrenalina 5 o 10 μg. Se l'ipotensione persiste, verranno somministrati boli ripetuti di efedrina 4 mg fino a quando la pressione arteriosa media non sarà superiore a 60 mmHg. Se l'ipotensione è accompagnata da segni di ipovolemia (diuresi < 0,5 ml·kg-1·hr-1 e/o un aumento della frequenza cardiaca > 20% sopra il basale), verranno somministrati cristalloidi o fluidi colloidali fino alla diuresi e/o la frequenza cardiaca è normalizzata. Se l'ipotensione persiste nonostante il controllo del volume, verrà utilizzata noradrenalina.

In entrambi i gruppi saranno valutati la responsività ai fluidi, inotropi e vasopressori, i parametri ProAQT® (indice cardiaco, variazione della gittata sistolica, resistenza vascolare sistemica e pressione arteriosa media) e i segnali della pulsossimetria (indice di perfusione e SpO2) e registrati per ogni intervallo di 15 minuti durante l'intervento. Nel gruppo di controllo, il monitoraggio ProAQT® sarà nascosto all'anestesista responsabile. I segnali privi di artefatti sono considerati validi per l'analisi statistica. Alla fine dell'intervento, tutti i partecipanti riceveranno una manovra di reclutamento manuale da 30 a 40 cmH2O per 10 s tre volte. In tutti i pazienti, la cessazione degli anestetici volatili sarà programmata per facilitare il risveglio precoce dopo la chiusura della ferita. Tutti i pazienti saranno decurarizzati dal blocco neuromuscolare indotto da rocuronio con sugammadex dosato a 2 mg·kg-1 peso corporeo ideale + 40%.62 L'esito primario è un composito di complicanze maggiori secondo le definizioni di esito clinico perioperatorio europeo entro 30 giorni dall'intervento, tra cui ischemia o infarto miocardico, aritmia, danno renale acuto, sanguinamento gastrointestinale, rottura anastomotica, infezione del sito chirurgico e polmonite acquisita in ospedale. 63