Többstratégiás beavatkozás az elhízott betegek érzéstelenítésében Egy faktoros véletlenszerű, kontrollált vizsgálat

1. alvizsgálat: Az intravénás dexametazon posztoperatív hányingerre és hányásra gyakorolt ​​hatásának értékelése

A műtőben a résztvevőket kezdetben lejtős helyzetbe helyezik, majd fordított Trendelenburg-helyzetbe helyezik, hogy a mellkas 30 fokos dőlésszöge legyen az előoxigénezés előtt. Minden résztvevőt véletlenszerűen, 1:1 arányban, a diabetes mellitus jelenléte alapján rétegezve a következő két beavatkozás egyikéhez osztanak be: dexametazon (8 mg intravénásan) és placebo (0,9%-os nátrium-klorid). A csoportos kiosztás borítékait közvetlenül az általános érzéstelenítés bevezetése előtt bontják fel.

10 l·perc-1 tiszta oxigénes maszkot használó előoxigénezés után, amíg a légzés végi frakcionált oxigénkoncentrációja a kilélegzett levegőben (EtO2) ≥ 80%, az általános érzéstelenítést propofollal 1,5-2,0 mg·kg-1 ideális testsúly és fentanil 1-2 μg·kg-1 teljes testtömeg. A trachealis intubációt a rokuronium 0,8-1,0 segíti elő mg·kg-1 ideális testsúly. Az indukció után az artériás radiális katéterezést végezzük az artériás nyomás folyamatos monitorozására és a szérum glükóz mérésére. A kijelölt betegeknek 8 mg dexametazont vagy placebót kell beadni intravénásan az érzéstelenítés beindítása után 10 percen belül. Az érzéstelenítést 2-3 térfogat% szevofluránnal és 60% oxigénnel nitrogénben tartják fenn, míg a belélegzett oxigén frakciója (FiO2) 0,8-1,0 a pneumoperitoneum során a 92% feletti oxigéntelítettség biztosítása érdekében. Ha a műtéti pleth index értéke (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) meghaladja az 50-et, vagy a szívfrekvencia vagy a vérnyomás több mint 20%-kal nő a kiindulási értékhez képest a műtét során, a fentanil 25 vagy 25 intravénás bólusa ill. 50 μg-ot adnak. Emellett a sevoflurán koncentrációja a klinikailag megfelelő módon módosítható.

A műtét után minden résztvevő kiegészítő oxigént kap, és a fájdalmat 15-30 mg ketorolakkal csillapítják. A posztoperatív opioidok szükségességét az aneszteziológus dönti el, és a dózist a klinikai igényeknek megfelelően módosítják. Azok a résztvevők, akik mentő hányáscsillapító terápiát kérnek, vagy hányásos epizódjuk van, 1,25 mg droperidolt kapnak. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, 10 mg metoklopramidot kell alkalmazni.

Az elsődleges kimenetel a PONV előfordulása, amely magában foglalja az émelygést, hányásos epizódokat (rezgés vagy hányás), vagy mindkettőt a műtét utáni első 24 órában. A 2. és 24. posztoperatív órában a képzett nyomozók, akik nem látják a csoportelosztást, egy 11 pontos skálán rögzítik a hányásos epizódok számát, az egyes esetek előfordulási idejét, valamint a saját maguk által bejelentett legrosszabb hányinger epizódot az előző időtartam során (0 : nincs hányinger és 10: a legsúlyosabb hányinger).

2. alvizsgálat: A gyomor befúvásához szükséges belégzési nyomás küszöbértékének vizsgálata a gyomor antrum ultrahangos vizsgálatával

A vizsgálók megmérik minden résztvevő antrális területét a műtőasztalon fekvő helyzetben, egy hordozható ultrahang készülék (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, USA, 1,5-5,0 MHz konvex transzducerrel) segítségével. A vizsgálók meghatározzák az antrum keresztmetszetének longitudinális (D1) és anteroposterior (D2) átmérőjét a hasi aortán áthaladó sagittalis síkban.50 A standardizált szkennelési szint elérése érdekében az aortát és a máj bal lebenyét belső tereptárgyként használják. Az antrum ellazult átmérőjét az antralis összehúzódások között mérjük. A gyomor antrum területének kiszámítása a következő képlettel történik: antrum terület = D1×D2×π / 4. Ezenkívül a gyomornedv térfogatát a gyomor antrum keresztmetszete alapján, a korábban leírt validált modell segítségével számítjuk ki. .51 A résztvevőket az alkalmazott belégzési nyomás (10, 15, 20 vagy 25 cmH2O) által meghatározott négy csoport egyikébe véletlenszerűen besorolják blokkolt randomizáció segítségével. Az érzéstelenítés során a rokuronium 0,8-1,0 beadása után azonnal 20 ml normál sóoldatot kell beadni. mg·kg-1 ideális testsúly.52 A szempilla-reflex elvesztése után egy Guedel oropharyngealis légutat (Biçakcilar, Isztambul, Törökország) helyeznek a szájüregbe, hogy biztosítsák a megfelelő szájnyílást. Az arcmaszkot szilárdan fel kell helyezni a páciens arcára a megfelelő tömítés biztosítása érdekében. Kétkezes fej-döntött állkapocs-tolási manővert hajtanak végre a nyitott légút kialakítása érdekében. Amint a légzésvégi kapnográfiával meghatározott apnoe bekövetkezik, mechanikus lélegeztetés indul a hozzárendelt belégzési csúcsnyomással. A nyomásvezérelt módot 1:2-es belégzés-kilégzés arány mellett, pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) nélkül, 15 légzés·perc-1 gyakorisággal és 100%-os oxigén mellett fogja használni a lélegeztetőgép. (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, USA).53 Az antrum valós idejű ultrahangvizsgálatát ugyanaz az aneszteziológus fogja végezni, aki a műtét előtti ultrahangot is. Egy másik aneszteziológus folyamatos auszkultációt végez az epigasztrikus területen. Az ultrahangvizsgálatot és az auskultációt végző kutatók elvakultak a gyomor befúvása és a nyomásvezérelt lélegeztetés belégzési nyomásának kimutatása tekintetében. Az ultrahangos képernyő el van rejtve az auskultációt végző aneszteziológus elől. Az arcmaszkos lélegeztetés 2 percig folytatódik. Ezt követően a légcsövet intubálják, és újra megmérik az antrális területet.

Az elsődleges eredmény a gyomor befúvódása. A gyomor befúvásának ultrahangos diagnózisa akusztikus árnyékjelenség és/vagy üstökösfarok műtermék jelenléte az antrumban.14 Az epigasztrium feletti auszkultáció során tipikus gurgulázással járó zúgás határozza meg a gyomor befúvásának auskultációs módszerrel történő diagnózisát.54

3. alvizsgálat: A video intubációs stylet és a video laringoszkóp összehasonlítása légcső intubációban

A jogosult résztvevők véletlenszerűen 1:1:1 arányban kerülnek besorolásra, testtömeg-index > 50 kg·m-2 alapján, az 1. csoportba (video intubáló stylet), a 2. csoportba (video laringoszkópia) vagy a 3. csoportba (közvetlen laringoszkópia). A légcső intubálását tapasztalt aneszteziológusok végzik el, akik egyenként legalább 100 esetet végeztek el Trachway® videointubáló mandrómával, GlideScope® video laringoszkópiával és Macintosh direkt laringoszkópiával. A légcső intubációját végző aneszteziológus vak minden preoperatív értékelésre.

Az 1. csoportban egy megfelelő méretű légcsőcsövet (ConvaTec, Berkshire, Anglia, Egyesült Királyság) a Trachway® videointubáló mandránra (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Tajvan) helyeznek be, amelyet a szájüregbe vezetnek. vizualizálja az epiglottist, és a teljes neuromuszkuláris blokád elérése után monitoron keresztül a glottishoz irányítja. A 2. csoportban egy légcsőcső előre van töltve egy GlideRite® mandronra, amelyet kifejezetten a GlideScope® videolaryngoscope (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) használatra terveztek. A GlideScope® 3-as (GS-3) vagy 4-es (GS-4) méretű pengét minden résztvevő használja. A 3. csoportban a légcső csöveket jégkorong formájú mandrillával készítik elő, és a közvetlen gégetükrözést 3-as vagy -4-es méretű Macintosh pengével (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA) végezzük. Minden résztvevőnél megengedett a gége hátrafelé, felfelé és jobbra történő nyomása, valamint a Sellick-manőverek a legjobb glottikus nézet elérése érdekében.55,56 Ha a kezdeti intubációs kísérlet sikertelen, vagy deszaturáció miatt megszakad (SpO2 < 92%), vagy meg kell változtatni a páciens helyzetét, az intubációs eszközt eltávolítják, és kézi zsákmaszkos lélegeztetést hajtanak végre. Az intubálási sikertelenség háromnál több intubációs kísérletet vagy az intubációs eszközök cseréjének szükségességét jelenti. Bármilyen intubációs mentési technikát a személyzet aneszteziológusának belátása szerint alkalmaznak.

Az elsődleges eredmény a legjobb hanghang-vizualizáció, amelyet Cormack és Lehane osztályozása szerint osztályoznak, külső gégenyomással.57 A III. vagy IV. fokozatú glottikus nézetek nehéznek számítanak.

4. alvizsgálat: A szívindexet célzó, célirányos hemodinamikai terápia feltételezett előnyeinek vizsgálata laparoszkópos hüvely gyomoreltávolításon átesett elhízott betegeknél

A műtőben a vizsgálók a Masimo Radical 7 pulzoximetriát (Masimo Corp., Irvine, CA, USA) alkalmazzák az összes beiratkozott beteg ujjaira, hogy megmérjék a perfúziós indexet és az SpO2-t a műtét során. A légcső felhelyezése után a páciensek 6-8 ml·kg-1 ideális testtömegű légzési térfogattal, 10-15 perc-1 légzésszámmal és a lélegeztetőgép által alkalmazott PEEP 5 H2O cm-rel kapnak lélegeztetőgép támogatást.60 A FiO2 értéke 0,3-0,7 lesz, hogy az SpO2 ≥ 98% legyen a műtét során. Minden beteget véletlenszerűen besorolunk a következő két csoport valamelyikébe: célirányos hemodinamikai terápia és kontroll.

Mindkét csoportban a krisztalloid folyadékok intraoperatív fenntartási aránya 3 ml·kg-1·óra-1 ideális testsúly. A ProAQT®-eredetű hemodinamikai adatok és a perifériás perfúziós index és az SpO2 a következő időpontokban kerülnek beszerzésre: 5 perccel az érzéstelenítés beindítása után, 5 perccel a pneumoperitoneum megkezdése és a fej felbillentése után, 5 perccel a pneumoperitoneum vége után, az illékonyság megszűnése érzéstelenítő, és 5 perccel az extubálás után. A GDHT csoportba tartozó alanyok kezelése az ERAS algoritmus szerint történik, a ProAQT® paraméterek felhasználásával a szívindex ≥ 2,5 l·perc-1·m-2,61 értéken tartása érdekében. Röviden, ha a szívindex < 2,5 l·perc-1·m-2, 150 ml krisztalloid folyadékot kell beadni, amíg a lökettérfogat változása < 10%. Ha a szívindex < 2,5 l·perc-1·m-2, annak ellenére, hogy a lökettérfogat ≥ 10%-os ingadozást követ el a folyadékterhelést követően, folyamatos intravénás dopamin infúziót kell beadni 5-10 μg·kg-1·min-1 mennyiségben. Ha az átlagos artériás nyomás < 70 Hgmm, annak ellenére, hogy a szívindex ≥ 2,5 l·perc-1·m-2, 2-10 μg·perc-1 noradrenalin intravénás infúziót kell alkalmazni.

A kontrollcsoportba besorolt ​​alanyok hemodinamikai kezelése az aneszteziológus preferenciái szerint történik. Az izolált hipotenziót (az átlagos artériás nyomás 20%-os csökkenése a kiindulási érték alá vagy < 60 Hgmm) általában 5 vagy 10 μg noradrenalin egyszeri vagy egymást követő bólusaival kezelik. Ha a hipotenzió továbbra is fennáll, ismételten 4 mg efedrin bólusokat kell beadni, amíg az átlagos artériás nyomás 60 Hgmm fölé nem kerül. Ha a hipotenziót hipovolémia jelei kísérik (a vizeletkibocsátás < 0,5 ml·kg-1·óra-1 és/vagy a pulzusszám növekedése a kiindulási értékhez képest > 20%-kal), krisztalloid vagy kolloid folyadékot kell adni a vizeletürítésig és/vagy a pulzusszám normalizálódik. Ha a hipotenzió a volumenterhelés ellenére is fennáll, noradrenalint kell alkalmazni.

Mindkét csoportban értékelik a folyadék, az inotróp és a vazopresszor válaszkészségét, a ProAQT® paramétereket (szívindex, lökettérfogat változás, szisztémás vaszkuláris rezisztencia és átlagos artériás nyomás), valamint a pulzoximetriás jeleket (perfúziós index és SpO2), és a műtét során minden 15 perces intervallumra rögzítik. A kontrollcsoportban a ProAQT® monitorozás el van rejtve a felelős aneszteziológus elől. A műtermékmentes jeleket a statisztikai elemzéshez érvényesnek tekintjük. A műtét végén minden résztvevő háromszor 10 másodpercig 30-40 H2O cm-es kézi toborzási manővert kap. Minden betegnél az illékony érzéstelenítők abbahagyását időzítik, hogy megkönnyítsék a korai felébredést a sebzárás után. Minden beteget dekurarizálnak a rokuronium által kiváltott neuromuszkuláris blokádból 2 mg·kg-1 ideális testsúly + 40% sugammadex adagolásával.62 Az elsődleges kimenetel az Európai Perioperatív Klinikai Eredmény meghatározása szerint a műtétet követő 30 napon belüli súlyos szövődmények összessége, beleértve a szívizom iszkémiát vagy infarktust, szívritmuszavart, akut vesekárosodást, gyomor-bélrendszeri vérzést, anasztomózisos leromlást, műtéti fertőzést és kórházban szerzett tüdőgyulladást. 63