Flerstrategiintervensjon for anestesibehandling av overvektige pasienter En faktoriell randomisert kontrollert prøvelse

Delstudie 1: En evaluering av effekten av intravenøs deksametason på postoperativ kvalme og oppkast

På operasjonssalen vil deltakerne først bli plassert i en rampet stilling og deretter flyttet til en omvendt Trendelenburg-stilling for å oppnå en 30-graders helling av thorax før preoksygenering. Hver deltaker vil bli tilfeldig tildelt 1:1, stratifisert etter tilstedeværelse av diabetes mellitus, til en av hver av følgende to intervensjoner: deksametason (8 mg intravenøst) og placebo (0,9 % natriumklorid). Konvoluttene for gruppetildeling vil bli åpnet rett før induksjon av generell anestesi.

Etter preoksygenering ved bruk av ansiktsmaske med rent oksygen 10 l·min-1 inntil end-tidal fraksjonert oksygenkonsentrasjon i utåndingsluften (EtO2) ≥ 80 %, vil generell anestesi bli indusert med propofol 1.5-2.0 mg·kg-1 ideell kroppsvekt og fentanyl 1-2 μg·kg-1 total kroppsvekt. Trakeal intubasjon vil bli forenklet med rokuronium 0,8-1,0 mg·kg-1 ideell kroppsvekt. Etter induksjon vil det utføres en radial arteriekateterisering for kontinuerlig overvåking av arterielt trykk og måling av serumglukose. Hos de utpekte pasientene vil 8 mg deksametason eller placebo gis intravenøst ​​innen 10 minutter etter induksjon av anestesi. Anestesi vil opprettholdes med 2-3 vol% sevofluran og 60% oksygen i nitrogen, mens fraksjonen av inspirert oksygen (FiO2) 0,8-1,0 vil bli brukt under pneumoperitoneum for å sikre oksygenmetning høyere enn 92%. Hvis verdien av kirurgisk pleth-indeks (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) er mer enn 50 eller hjertefrekvens eller blodtrykk øker med mer enn 20 % fra baseline-verdier under operasjonen, en intravenøs bolus med fentanyl 25 eller 50 μg vil bli gitt. Dessuten kan konsentrasjonen av sevofluran justeres etter klinisk hensikt.

Etter operasjonen vil alle deltakerne få ekstra oksygen, og smerten lindres med ketorolac 15 til 30 mg. Behovet for postoperative opioider vil være opp til anestesilege, og dosen justeres etter kliniske behov. Deltakere som ber om redningsbehandling med antiemetika eller som har en brekningsepisode vil få droperidol 1,25 mg. Hvis symptomene vedvarer, gis metoklopramid 10 mg.

Primært utfall er forekomsten av PONV, som inkluderer kvalme, emetiske episoder (kastninger eller oppkast), eller begge deler i løpet av de første 24 postoperative timene. På den andre og 24. postoperative timen vil trente etterforskere som er blindet for gruppetildelingen registrere antall emetiske episoder, tidspunktet hver enkelt oppstår og selvrapportert verste kvalmeepisode i løpet av den foregående varigheten på en 11-punkts skala (0) : ingen kvalme og 10: den mest alvorlige kvalmen).

Delstudie 2: En undersøkelse av terskelinspiratorisk trykk for gastrisk insufflasjon ved bruk av ultralyd av gastrisk antrum

Etterforskerne vil måle antralområdet til hver deltaker som ligger i ryggleie på operasjonsbordet, ved hjelp av en bærbar ultralydenhet (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, USA, utstyrt med en 1,5 til 5,0 MHz konveks transduser). Undersøkerne vil bestemme de langsgående (D1) og anteroposteriore (D2) diametrene til tverrsnittet av antrum i det sagittale planet som går gjennom abdominal aorta.50 For å oppnå et standardisert skanningsnivå, brukes aorta og venstre leverlapp som interne landemerker. De avslappede diametrene til antrum måles mellom antralsammentrekninger. Arealet av gastrisk antrum beregnes ved hjelp av formelen: antralt areal = D1×D2×π / 4. I tillegg vil magevæskevolumet beregnes med en validert modell basert på tverrsnittsarealet av gastrisk antrum, beskrevet tidligere .51 Deltakerne vil bli randomisert i en av de fire gruppene definert av det påførte inspirasjonstrykket (10, 15, 20 eller 25 cmH2O) ved bruk av blokkert randomisering. Under induksjon av anestesi vil normalt saltvann 20 ml bli infundert umiddelbart etter administrering av rokuronium 0,8-1,0 mg·kg-1 ideell kroppsvekt.52 Etter tap av øyevipperefleks, vil en Guedel orofaryngeal luftvei (Biçakcilar, Istanbul, Tyrkia) plasseres i munnhulen for å sikre tilstrekkelig munnåpning. En ansiktsmaske vil påføres pasientens ansikt for å sikre en tilstrekkelig forsegling. En tohånds hode-tilt-kjeve-thrust-manøver vil bli utført for å etablere en åpen luftvei. Så snart apné bestemt ved endetidal kapnografi oppstår, vil en mekanisk ventilasjon med det tilordnede maksimale inspirasjonstrykket startes. Den trykkkontrollerte modusen vil bli brukt med et inspirasjons-til-ekspiratorisk forhold på 1:2 og ikke noe positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP), med en frekvens på 15 pust·min-1 og med 100 % oksygen, av respiratoren (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, USA).53 Sanntidsultralyd av antrum vil bli utført av samme anestesilege som utfører den preoperative ultrasonografien. En annen anestesilege vil utføre kontinuerlig auskultasjon over epigastrisk område. Undersøkerne som utfører ultralyd og auskultasjon er blindet for hverandre når det gjelder påvisning av gastrisk insufflasjon og inspirasjonstrykket ved trykkkontrollert ventilasjon. Ultralydskjermen vil være skjult for anestesilegen som utfører auskultasjonen. Ansiktsmaskeventilasjon vil fortsette i 2 min. Luftrøret vil deretter intuberes, og antralområdet vil bli målt på nytt.

Primært utfall er episoden med gastrisk insufflasjon. Den ultrasonografiske diagnosen gastrisk insufflasjon er definert som tilstedeværelsen av et akustisk skyggefenomen og/eller en komethaleartefakt inn i antrum.14 En typisk whoosh-lyd med gurgling mens du auskulterer over epigastriet definerer diagnosen mageinnblåsning ved auskultasjonsmetode.54

Delstudie 3: En sammenligning av videointubasjonsstilett og videolaryngoskop ved trakeal intubasjon

Kvalifiserte deltakere vil bli tilfeldig tildelt 1:1:1, stratifisert etter kroppsmasseindeks > 50 kg·m-2, til gruppe 1 (videointuberende stilett), gruppe 2 (videolaryngoskopi) eller gruppe 3 (direkte laryngoskopi). Trakeal intubasjon vil bli utført av erfarne behandlende anestesileger som har utført minst 100 tilfeller hver med Trachway® videointuberende stilett, GlideScope® videolaryngoskopi og Macintosh direkte laryngoskopi. Anestesilegen som utfører trakeal intubasjon er blindet for alle preoperative evalueringer.

I gruppe 1 er et luftrør (ConvaTec, Berkshire, England, Storbritannia) i passende størrelser forhåndslastet over Trachway® videointuberingsstiletten (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), som introduseres i munnhulen for å visualisere epiglottis og guidet til glottis via en monitor etter at full nevromuskulær blokade er oppnådd. I gruppe 2 er et trakealtube forhåndslastet over en GlideRite® stilett, som er spesielt utviklet for å fungere med GlideScope® videolaryngoskop (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). GlideScope®-bladstørrelse 3 (GS-3) eller 4 (GS-4) brukes i alle deltakere. I gruppe 3 prepareres trakealrør med en hockeystavformet stilett, og direkte laryngoskopi utføres ved bruk av et Macintosh-blad i størrelse 3 eller -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA). Hos alle deltakere er trykk bakover, oppover og mot høyre på strupehodet og Sellick-manøvrer tillatt for å oppnå den beste glottiske utsikten.55,56 Hvis det første intubasjonsforsøket mislykkes eller avsluttes for desaturasjon (definert som SpO2 < 92 %) eller trenger å endre pasientens posisjon, vil intubasjonsanordningen bli fjernet, og manuell posemaskeventilasjon vil bli utført. Intubasjonssvikt er definert som mer enn tre intubasjonsforsøk eller behov for å bytte intubasjonsenhet. Eventuelle redningsteknikker for intubasjon vil bli brukt etter anestesiologens skjønn.

Primært resultat er den beste glottisvisualiseringen, gradert i henhold til Cormack og Lehanes klassifisering med eksternt larynxtrykk påført.57 Glottiske synspunkter gradert som III eller IV anses som vanskelige.

Delstudie 4: En undersøkelse av de antatte fordelene med målrettet hemodynamisk terapi rettet mot hjerteindeks hos overvektige pasienter som gjennomgår laparoskopisk ermet gastrectomy

På operasjonsrommet vil etterforskerne bruke Masimo Radical 7 pulsoksymetri (Masimo Corp., Irvine, CA, USA) på fingrene til alle registrerte pasienter for å måle perfusjonsindeks og SpO2 gjennom hele operasjonen. Etter plassering av et trakealtube vil pasienter motta respiratorstøtte med tidalvolumet 6-8 ml·kg-1 ideell kroppsvekt, en respirasjonsfrekvens på 10-15 min-1 og PEEP 5 cmH2O påført av respiratoren.60 FiO2 vil bli satt til 0,3-0,7 for å opprettholde SpO2 ≥ 98 % gjennom hele operasjonen. Hver pasient vil bli tilfeldig allokert til en av hver av følgende to grupper: målrettet hemodynamisk terapi og kontroll.

I begge grupper er intraoperativ vedlikeholdshastighet for krystalloide væsker 3 ml·kg-1·time-1 ideell kroppsvekt. ProAQT®-avledede hemodynamiske data og perifer perfusjonsindeks og SpO2 vil bli innhentet på følgende tidspunkter: 5 minutter etter induksjon av anestesi, 5 minutter etter start av pneumoperitoneum og head-up tilting, 5 minutter etter slutten av pneumoperitoneum, opphør av flyktig bedøvelsesmidler, og 5 min etter ekstubering. Emner i GDHT-gruppen vil bli administrert i henhold til ERAS-algoritmen ved å bruke ProAQT®-parametre for å opprettholde hjerteindeksen ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 Kort fortalt, hvis hjerteindeks < 2,5 l·min-1·m-2, vil en bolus på 150 ml krystalloid væske gis til slagvolumvariasjonen er < 10 %. Hvis hjerteindeks < 2,5 l·min-1·m-2 til tross for slagvolumvariasjonen på ≥ 10 % etter væskeutfordring, vil kontinuerlig intravenøs infusjon av dopamin 5-10 μg·kg-1·min-1 gis. Hvis gjennomsnittlig arterielt trykk er < 70 mmHg til tross for hjerteindeks ≥ 2,5 l·min-1·m-2, vil intravenøs infusjon av noradrenalin 2-10 μg·min-1 brukes.

Emner allokert til kontrollgruppen behandles hemodynamisk i henhold til anestesilegens preferanser. Vanligvis behandles isolert hypotensjon (20 % reduksjon i gjennomsnittlig arterielt trykk under baseline eller < 60 mmHg) med enkle eller påfølgende boluser med noradrenalin 5 eller 10 μg. Hvis hypotensjon vedvarer, vil gjentatte boluser med efedrin 4 mg bli administrert inntil gjennomsnittlig arterielt trykk er over 60 mmHg. Hvis hypotensjon er ledsaget av tegn på hypovolemi (urinproduksjon < 0,5 ml·kg-1·time-1 og/eller en økning i hjertefrekvens > 20 % over baseline), vil krystalloid eller kolloid væske gis inntil urinutgang og/eller hjertefrekvensen er normalisert. Hvis hypotensjon vedvarer til tross for volumutfordring, vil noradrenalin bli brukt.

I begge gruppene vil væske-, inotrop- og vasopressorresponsen, ProAQT®-parametere (hjerteindeks, slagvolumvariasjon, systemisk vaskulær motstand og gjennomsnittlig arterielt trykk), og signalene fra pulsoksymetri (perfusjonsindeks og SpO2) bli evaluert og registrert for hvert 15-minutters intervall gjennom operasjonen. I kontrollgruppen vil ProAQT®-overvåkingen være skjult for ansvarlig anestesilege. Artefaktfrie signaler anses som gyldige for statistisk analyse. Ved slutten av operasjonen vil alle deltakerne motta en manuell rekrutteringsmanøver på 30 til 40 cmH2O i 10 s tre ganger. Hos alle pasienter vil seponering av flyktige anestetika tidsbestemmes for å lette tidlig oppvåkning etter sårlukking. Alle pasienter vil bli dekurarisert fra rokuronium-indusert nevromuskulær blokade med sugammadex dosert med 2 mg·kg-1 ideell kroppsvekt + 40 %.62 Primært utfall er en sammensetning av store komplikasjoner i henhold til European Perioperative Clinical Outcome-definisjoner innen 30 dager etter operasjonen, inkludert myokardiskemi eller infarkt, arytmi, akutt nyreskade, gastrointestinal blødning, anastomotisk sammenbrudd, infeksjon på operasjonsstedet og pneumoni. 63