Multistrategická intervence pro anesteziologickou péči o obézní pacienty Faktorová randomizovaná kontrolovaná studie

Podstudie 1: Hodnocení účinku intravenózního dexamethasonu na pooperační nevolnost a zvracení

Na operačním sále budou účastníci zpočátku umístěni do šikmé polohy a poté přemístěni do reverzní Trendelenburgovy polohy, aby se dosáhlo 30stupňového sklonu hrudníku před preoxygenací. Každý účastník bude náhodně rozdělen v poměru 1:1, stratifikován podle přítomnosti diabetes mellitus, k jedné z následujících dvou intervencí: dexamethason (8 mg intravenózně) a placebo (0,9% chlorid sodný). Obálky přidělení skupin budou otevřeny těsně před uvedením do celkové anestezie.

Po preoxygenaci obličejovou maskou čistým kyslíkem 10 l·min-1 až do koncové frakční koncentrace kyslíku ve vydechovaném vzduchu (EtO2) ≥ 80 %, bude navozena celková anestezie propofolem 1,5-2,0 mg·kg-1 ideální tělesné hmotnosti a fentanyl 1-2 μg·kg-1 celkové tělesné hmotnosti. Tracheální intubace bude usnadněna pomocí rokuronia 0,8-1,0 mg·kg-1 ideální tělesné hmotnosti. Po indukci bude provedena katetrizace radiální tepny pro kontinuální monitorování arteriálního tlaku a měření sérové ​​glukózy. Určeným pacientům bude podáno intravenózně 8 mg dexametazonu nebo placeba do 10 minut po navození anestezie. Anestezie bude udržována 2-3 obj. % sevofluranu a 60 % kyslíku v dusíku, zatímco frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,8-1,0 bude použita během pneumoperitonea, aby byla zajištěna saturace kyslíkem vyšší než 92 %. Pokud je hodnota indexu chirurgického pleth (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) vyšší než 50 nebo se srdeční frekvence nebo krevní tlak během operace zvýší o více než 20 % oproti výchozím hodnotám, může být aplikován intravenózní bolus fentanylu 25 popř. bude podáno 50 μg. Kromě toho lze koncentraci sevofluranu upravit podle klinické potřeby.

Po operaci dostanou všichni účastníci doplňkový kyslík a bolest se zmírní pomocí ketorolaku 15 až 30 mg. Potřeba pooperačních opioidů bude na uvážení anesteziologa a dávka bude upravena podle klinických potřeb. Účastníkům, kteří požádají o záchrannou antiemetickou léčbu nebo kteří mají epizodu zvracení, bude podán droperidol 1,25 mg. Pokud příznaky přetrvávají, bude podán metoklopramid 10 mg.

Primárním výsledkem je výskyt PONV, který zahrnuje jakoukoli nauzeu, emetické epizody (dávení nebo zvracení) nebo obojí během prvních 24 pooperačních hodin. Ve 2. a 24. pooperační hodině zaznamenají vyškolení vyšetřovatelé, kteří jsou slepí k rozdělení do skupin, počet emetických epizod, dobu, kdy každá z nich nastane, a samostatně hlášenou nejhorší epizodu nevolnosti během předchozího trvání na 11bodové stupnici (0 : žádná nevolnost a 10: nejtěžší nevolnost).

Podstudie 2: Vyšetření prahového inspiračního tlaku pro žaludeční insuflaci pomocí ultrasonografie žaludečního antra

Vyšetřovatelé změří antrální oblast každého účastníka ležícího v poloze na zádech na operačním stole pomocí přenosného ultrazvukového zařízení (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, USA, vybaveného konvexním převodníkem 1,5 až 5,0 MHz). Vyšetřovatelé určí podélný (D1) a anteroposteriorní (D2) průměr příčného řezu antra v sagitální rovině procházející břišní aortou.50 Pro získání standardizované úrovně skenování se jako vnitřní orientační body používají aorta a levý lalok jater. Uvolněné průměry antra se měří mezi antrálními kontrakcemi. Plocha žaludečního antra se vypočítá pomocí vzorce: antrální plocha = D1×D2×π / 4. Kromě toho bude objem žaludeční tekutiny vypočítán pomocí validovaného modelu založeného na průřezové ploše žaludečního antra, popsaném dříve. .51 Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze čtyř skupin definovaných aplikovaným inspiračním tlakem (10, 15, 20 nebo 25 cmH2O) pomocí blokovaného randomizace. Během úvodu do anestezie bude po podání rokuronia 0,8-1,0 okamžitě podán fyziologický roztok 20 ml mg·kg-1 ideální tělesné hmotnosti.52 Po ztrátě reflexu řas se do dutiny ústní zavede Guedel orofaryngeální dýchací cesta (Biçakcilar, Istanbul, Turecko), aby se zajistilo dostatečné otevření úst. Na obličej pacienta bude pevně přiložena obličejová maska, aby bylo zajištěno dostatečné utěsnění. Bude proveden dvouruční manévr hlava-záklon čelist-tah, aby se vytvořily volné dýchací cesty. Jakmile dojde k apnoe stanovené kapnografií na konci výdechu, bude zahájena mechanická ventilace s přiřazeným maximálním inspiračním tlakem. Ventilátor bude používat režim řízený tlakem s poměrem nádechu a výdechu 1:2 a bez pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP), při frekvenci 15 dechů·min-1 a se 100% kyslíkem. (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, USA).53 Ultrasonografii antra v reálném čase provede stejný anesteziolog, který provádí předoperační ultrasonografii. Další anesteziolog bude provádět kontinuální auskultaci nad epigastrickou oblastí. Vyšetřovatelé provádějící ultrasonografii a auskultaci jsou vůči sobě zaslepeni, pokud jde o detekci insuflace žaludku a inspiračního tlaku tlakově řízené ventilace. Anesteziologovi provádějícímu auskultaci bude ultrasonografická obrazovka skryta. Větrání obličejovou maskou bude pokračovat po dobu 2 minut. Trachea bude poté intubována a antrální oblast bude znovu změřena.

Primárním výsledkem je epizoda insuflace žaludku. Ultrasonografická diagnóza žaludeční insuflace je definována jako přítomnost fenoménu akustického stínu a/nebo artefaktu kometového ohonu v antru.14 Typický syčivý zvuk s bubláním při poslechu nad epigastriem definuje diagnózu žaludeční insuflace auskultační metodou.54

Podstudie 3: Srovnání videointubačního styletu a videolaryngoskopu při tracheální intubaci

Způsobilí účastníci budou náhodně rozděleni v poměru 1:1:1, stratifikováni podle indexu tělesné hmotnosti > 50 kg·m-2, do skupiny 1 (video intubační stylet), skupiny 2 (videolaryngoskopie) nebo skupiny 3 (přímá laryngoskopie). Tracheální intubaci budou provádět zkušení ošetřující anesteziologové, kteří provedli alespoň 100 případů pomocí videointubačního styletu Trachway®, videolaryngoskopie GlideScope® a přímé laryngoskopie Macintosh. Anesteziolog provádějící tracheální intubaci je vůči všem předoperačním hodnocením zaslepen.

Ve skupině 1 je tracheální trubice (ConvaTec, Berkshire, Anglie, Velká Británie) předem zavedena přes videointubační mandrén Trachway® (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), který je zaveden do dutiny ústní, aby Vizualizujte epiglottis a po dosažení plné nervosvalové blokády naveďte pomocí monitoru do glottis. Ve skupině 2 je tracheální trubice předem zavedena přes stylet GlideRite®, který je speciálně navržen pro práci s videolaryngoskopem GlideScope® (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). U všech účastníků se používá čepel GlideScope® velikosti 3 (GS-3) nebo 4 (GS-4). Ve skupině 3 se tracheální trubice připravují styletem ve tvaru hokejky a přímá laryngoskopie se provádí pomocí čepele Macintosh velikosti 3 nebo -4 (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA). U všech účastníků je pro získání nejlepšího glotického pohledu přípustný tlak dozadu, nahoru a doprava na hrtan a Sellickovy manévry.55,56 Pokud se počáteční pokus o intubaci nezdaří nebo je ukončen z důvodu desaturace (definované jako SpO2 < 92 %) nebo je třeba změnit polohu pacienta, bude intubační zařízení odstraněno a bude provedena manuální ventilace vakovou maskou. Selhání intubace je definováno jako více než tři pokusy o intubaci nebo potřeba vyměnit intubační zařízení. Jakékoli intubační záchranné techniky budou použity podle uvážení personálního anesteziologa.

Primárním výsledkem je nejlepší vizualizace glottis, odstupňovaná podle klasifikace Cormacka a Lehane s aplikovaným zevním tlakem na hrtan.57 Glotické pohledy klasifikované jako III nebo IV jsou považovány za obtížné.

Podstudie 4: Výzkum předpokládaných přínosů cílené hemodynamické terapie zaměřené na srdeční index u obézních pacientů podstupujících laparoskopickou sleeve gastrektomii

Na operačním sále vyšetřovatelé aplikují pulsní oxymetrii Masimo Radical 7 (Masimo Corp., Irvine, CA, USA) na prsty všech zařazených pacientů za účelem měření indexu perfuze a SpO2 po celou dobu operace. Po umístění tracheální trubice dostanou pacienti podporu ventilátoru s dechovým objemem 6-8 ml·kg-1 ideální tělesné hmotnosti, dechovou frekvencí 10-15 min-1 a PEEP 5 cmH2O aplikovanou ventilátorem.60 FiO2 bude nastaveno na 0,3-0,7, aby se během operace udrželo SpO2 ≥ 98 %. Každý pacient bude náhodně rozdělen do jedné z následujících dvou skupin: cílená hemodynamická terapie a kontrola.

V obou skupinách je intraoperační udržovací rychlost krystaloidních tekutin 3 ml·kg-1·hod-1 ideální tělesné hmotnosti. Hemodynamická data odvozená z ProAQT® a index periferní perfuze a SpO2 budou získány v následujících časových bodech: 5 minut po navození anestezie, 5 minut po zahájení pneumoperitonea a naklánění hlavy nahoru, 5 minut po ukončení pneumoperitonea, ukončení těkavých látek anestetik a 5 min po extubaci. Subjekty skupiny GDHT budou řízeny podle algoritmu ERAS s využitím parametrů ProAQT® k udržení srdečního indexu ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 Stručně řečeno, pokud je srdeční index < 2,5 l·min-1·m-2, bude podán bolus 150 ml krystaloidní tekutiny, dokud nebude variace tepového objemu < 10 %. Pokud je srdeční index < 2,5 l·min-1·m-2 navzdory kolísání tepového objemu o ≥ 10 % po stimulaci tekutinou, bude podána kontinuální intravenózní infuze dopaminu 5-10 μg·kg-1·min-1. Pokud je průměrný arteriální tlak < 70 mmHg i přes srdeční index ≥ 2,5 l·min-1·m-2, použije se intravenózní infuze norepinefrinu 2-10 μg·min-1.

Subjekty zařazené do kontrolní skupiny jsou hemodynamicky řízeny podle preferencí anesteziologa. Typicky se izolovaná hypotenze (20% pokles středního arteriálního tlaku pod výchozí hodnotu nebo < 60 mmHg) léčí jednorázovými nebo po sobě jdoucími bolusy norepinefrinu 5 nebo 10 μg. Pokud hypotenze přetrvává, budou se opakovat bolusy 4 mg efedrinu, dokud průměrný arteriální tlak nebude vyšší než 60 mmHg. Pokud je hypotenze doprovázena známkami hypovolemie (výdej moči < 0,5 ml·kg-1·h-1 a/nebo zvýšení srdeční frekvence > 20 % nad výchozí hodnotu), budou podávány krystaloidní nebo koloidní tekutiny až do výdeje moči a/nebo srdeční frekvence se normalizuje. Pokud hypotenze přetrvává i přes objemovou výzvu, použije se norepinefrin.

V obou skupinách bude hodnocena tekutinová, inotropní a vazopresorová odezva, parametry ProAQT® (kardiální index, kolísání tepového objemu, systémová vaskulární rezistence a střední arteriální tlak) a signály pulzní oxymetrie (perfuzní index a SpO2). zaznamenávané pro každý 15minutový interval během operace. V kontrolní skupině bude monitorování ProAQT® skryto před odpovědným anesteziologem. Signály bez artefaktů jsou považovány za platné pro statistickou analýzu. Na konci operace všichni účastníci absolvují třikrát manuální náborový manévr 30 až 40 cmH2O po dobu 10 s. U všech pacientů bude vysazení těkavých anestetik načasováno, aby se usnadnilo časné probuzení po uzavření rány. Všichni pacienti budou dekurarizováni z neuromuskulární blokády vyvolané rokuroniem sugammadexem v dávce 2 mg·kg-1 ideální tělesné hmotnosti + 40 %.62 Primární výsledek je složen z hlavních komplikací podle evropských definic perioperačního klinického výsledku do 30 dnů po operaci, včetně ischémie nebo infarktu myokardu, arytmie, akutního poškození ledvin, gastrointestinálního krvácení, anastomózy, infekce v místě chirurgického zákroku a pneumonie získané v nemocnici. 63