Multi-Strategy Intervention for anæstesipleje af overvægtige patienter Et faktorielt randomiseret kontrolleret forsøg

Delstudie 1: En evaluering af effekten af ​​intravenøs dexamethason på postoperativ kvalme og opkastning

På operationsstuen vil deltagerne i første omgang blive placeret i en rampeposition og derefter flyttet til en omvendt Trendelenburg-position for at opnå en 30-graders hældning af thorax før præoxygenering. Hver deltager vil blive tilfældigt tildelt 1:1, stratificeret efter tilstedeværelse af diabetes mellitus, til en af ​​hver af følgende to interventioner: dexamethason (8 mg intravenøst) og placebo (0,9 % natriumchlorid). Konvolutterne til gruppetildeling vil blive åbnet lige før indledningen af ​​generel anæstesi.

Efter præoxygenering med ansigtsmaske med ren ilt 10 l·min-1 indtil end-tidal fraktionel iltkoncentration i udåndingsluften (EtO2) ≥ 80%, vil generel anæstesi blive induceret med propofol 1.5-2.0 mg·kg-1 ideel kropsvægt og fentanyl 1-2 μg·kg-1 total kropsvægt. Tracheal intubation vil blive lettet med rocuronium 0,8-1,0 mg·kg-1 ideel kropsvægt. Efter induktion udføres en radial arteriekateterisering til kontinuerlig overvågning af arterielt tryk og måling af serumglukose. Hos de udpegede patienter vil 8 mg dexamethason eller placebo blive givet intravenøst ​​inden for 10 minutter efter induktion af anæstesi. Anæstesi vil blive opretholdt med 2-3 vol% sevofluran og 60% oxygen i nitrogen, hvorimod fraktionen af ​​indåndet oxygen (FiO2) 0,8-1,0 vil blive brugt under pneumoperitoneum for at sikre iltmætning højere end 92%. Hvis værdien af ​​det kirurgiske pleth-indeks (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, USA) er mere end 50, eller hvis hjertefrekvens eller blodtryk stiger med mere end 20 % fra basislinjeværdierne under operationen, skal en intravenøs bolus af fentanyl 25 eller 50 μg vil blive givet. Desuden kan koncentrationen af ​​sevofluran justeres efter klinisk passende behov.

Efter operationen vil alle deltagere modtage supplerende ilt, og smerter vil blive lindret med ketorolac 15 til 30 mg. Behovet for postoperative opioider vil være op til anæstesiologens skøn, og dosis vil blive tilpasset efter kliniske behov. Deltagere, der anmoder om redningsbehandling mod kvalme, eller som har en opkastningsepisode, vil få droperidol 1,25 mg. Hvis symptomerne fortsætter, vil der blive givet metoclopramid 10 mg.

Det primære resultat er forekomsten af ​​PONV, som omfatter enhver kvalme, opkastningsepisoder (kastning eller opkastning) eller begge dele i løbet af de første 24 postoperative timer. På den 2. og 24. postoperative time vil uddannede efterforskere, der er blinde for gruppetildelingen, registrere antallet af emetiske episoder, tidspunktet for hver enkelt optræden og selvrapporteret værste kvalmeepisode i den foregående varighed på en 11-punkts skala (0) : ingen kvalme og 10: den mest alvorlige kvalme).

Delstudie 2: En undersøgelse af tærskelindåndingstrykket for gastrisk insufflation ved hjælp af ultralydsografi af gastrisk antrum

Efterforskerne vil måle antralområdet af hver deltager, der ligger i rygliggende stilling på operationsbordet, ved hjælp af en bærbar ultralydsenhed (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, USA, udstyret med en 1,5 til 5,0 MHz konveks transducer). Efterforskerne vil bestemme de langsgående (D1) og anteroposteriore (D2) diametre af tværsnittet af antrum i det sagittale plan, der passerer gennem abdominal aorta.50 For at opnå et standardiseret scanningsniveau anvendes aorta og venstre leverlap som interne vartegn. De afslappede diametre af antrum måles mellem antralkontraktioner. Arealet af gastrisk antrum beregnes ved hjælp af formlen: antralt areal = D1×D2×π / 4. Derudover vil gastrisk væskevolumen blive beregnet med en valideret model baseret på tværsnitsarealet af gastrisk antrum, beskrevet tidligere .51 Deltagerne vil blive randomiseret i en af ​​de fire grupper defineret af det påførte inspiratoriske tryk (10, 15, 20 eller 25 cmH2O) ved hjælp af blokeret randomisering. Under induktion af anæstesi vil normal saltvand 20 ml blive infunderet umiddelbart efter administration af rocuronium 0,8-1,0 mg·kg-1 ideel kropsvægt.52 Efter tab af øjenvipperefleks vil en Guedel oropharyngeal luftvej (Biçakcilar, Istanbul, Tyrkiet) blive placeret i mundhulen for at sikre tilstrækkelig mundåbning. En ansigtsmaske vil blive sat fast på patientens ansigt for at sikre en tilstrækkelig forsegling. En tohånds manøvre med hoved-tilt kæbetryk vil blive udført for at etablere en åben luftvej. Når apnø bestemt ved end-tidal kapnografi opstår, vil en mekanisk ventilation med det tildelte maksimale inspiratoriske tryk blive initieret. Den trykkontrollerede tilstand vil blive brugt med et inspiratorisk-til-eksspiratorisk forhold på 1:2 og intet positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP), med en frekvens på 15 åndedræt·min-1 og med 100 % oxygen, af ventilatoren (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, USA).53 Real-time ultralyd af antrum vil blive udført af den samme anæstesiolog, som udfører den præoperative ultralyd. En anden anæstesilæge vil udføre kontinuerlig auskultation over det epigastriske område. De efterforskere, der udfører ultralyd og auskultation, er blindet til hinanden med hensyn til påvisning af gastrisk insufflation og inspiratorisk tryk ved trykstyret ventilation. Ultralydsskærmen vil blive skjult for den anæstesilæge, der udfører auskultationen. Ansigtsmaskeventilation fortsættes i 2 min. Herefter intuberes luftrøret, og antralområdet måles igen.

Primært udfald er episoden med gastrisk insufflation. Den ultralydsdiagnose af gastrisk insufflation er defineret som tilstedeværelsen af ​​et akustisk skyggefænomen og/eller en komethaleartefakt ind i antrum.14 En typisk whoosh-lyd med gurglen, mens man auskulterer over epigastriet, definerer diagnosen maveinsufflation ved auskultationsmetode.54

Delstudie 3: En sammenligning af videointubationsstilet og videolaryngoskop ved tracheal intubation

Kvalificerede deltagere vil blive tilfældigt allokeret 1:1:1, stratificeret efter kropsmasseindeks > 50 kg·m-2, til gruppe 1 (videointuberende stilet), gruppe 2 (videolaryngoskopi) eller gruppe 3 (direkte laryngoskopi). Tracheal intubation vil blive udført af erfarne behandlende anæstesiologer, som har udført mindst 100 tilfælde hver med Trachway® videointuberende stilet, GlideScope® videolaryngoskopi og Macintosh direkte laryngoskopi. Den anæstesilæge, der udfører tracheal intubation, er blindet over for alle præoperative evalueringer.

I gruppe 1 er et luftrørsrør (ConvaTec, Berkshire, England, UK) i passende størrelser præloadet over Trachway® videointuberingsstiletten (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), som indføres i mundhulen for at visualisere epiglottis og guidet til glottis via en monitor efter fuld neuromuskulær blokade er opnået. I gruppe 2 er et trakealtube præloadet over en GlideRite® stilet, som er specielt designet til at fungere med GlideScope® videolaryngoskop (Verathon Medical, Bothell, WA, USA). GlideScope® klinge størrelse 3 (GS-3) eller 4 (GS-4) bruges i alle deltagere. I gruppe 3 forberedes trachealrør med en hockeystav-formet stilet, og direkte laryngoskopi udføres ved hjælp af en størrelse-3 eller -4 Macintosh-klinge (Rüsch Inc., Duluth, GA, USA). Hos alle deltagere er tryk bagud, opad og til højre på strubehovedet og Sellick-manøvrer tilladt for at opnå det bedste glottiske udsyn.55,56 Hvis det indledende intubationsforsøg mislykkes eller afsluttes for desaturation (defineret som SpO2 < 92 %) eller behov for at ændre patientens position, vil intubationsanordningen blive fjernet, og manuel posemaskeventilation vil blive udført. Intubationsfejl er defineret som mere end tre intubationsforsøg eller behov for at skifte intubationsenhed. Eventuelle intubationsredningsteknikker vil blive brugt efter anæstesiologens skøn.

Primært resultat er den bedste glottisvisualisering, graderet i henhold til Cormack og Lehanes klassifikation med eksternt larynxtryk påført.57 Glottiske synspunkter klassificeret som III eller IV betragtes som vanskelige.

Delstudie 4: En undersøgelse af de formodede fordele ved målrettet hæmodynamisk terapi rettet mod hjerteindeks hos overvægtige patienter, der gennemgår laparoskopisk ærmegatrektomi

På operationsstuen vil efterforskerne anvende Masimo Radical 7 pulsoximetri (Masimo Corp., Irvine, CA, USA) på fingrene på alle indskrevne patienter for at måle perfusionsindeks og SpO2 under hele operationen. Efter placeringen af ​​et trakealtube vil patienter modtage ventilatorstøtte med tidalvolumen 6-8 ml·kg-1 ideel kropsvægt, en respirationsfrekvens på 10-15 min-1 og PEEP 5 cmH2O påført af ventilatoren.60 FiO2 vil blive indstillet til 0,3-0,7 for at opretholde SpO2 ≥ 98 % under hele operationen. Hver patient vil blive tilfældigt allokeret til en af ​​hver af følgende to grupper: målrettet hæmodynamisk terapi og kontrol.

I begge grupper er intraoperativ vedligeholdelseshastighed af krystalloide væsker 3 ml·kg-1·time-1 ideel kropsvægt. ProAQT®-afledte hæmodynamiske data og perifert perfusionsindeks og SpO2 vil blive indsamlet på følgende tidspunkter: 5 minutter efter induktion af anæstesi, 5 minutter efter start af pneumoperitoneum og head-up vipning, 5 minutter efter afslutning af pneumoperitoneum, ophør af flygtige bedøvelsesmidler og 5 min efter ekstubation. Emner i GDHT-gruppen vil blive behandlet i henhold til ERAS-algoritmen ved at bruge ProAQT®-parametre til at opretholde hjerteindekset ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 Kort sagt, hvis hjerteindeks < 2,5 l·min-1·m-2, gives en bolus på 150 ml krystalloid væske, indtil slagvolumenvariationen er < 10 %. Hvis hjerteindeks < 2,5 l·min-1·m-2 trods slagvolumenvariation på ≥ 10 % efter væskepåvirkning, vil der blive administreret kontinuerlig intravenøs infusion af dopamin 5-10 μg·kg-1·min-1. Hvis det gennemsnitlige arterielle tryk er < 70 mmHg på trods af hjerteindeks ≥ 2,5 l·min-1·m-2, vil intravenøs infusion af noradrenalin 2-10 μg·min-1 blive anvendt.

Emner allokeret til kontrolgruppen styres hæmodynamisk efter anæstesiologens præference. Typisk behandles isoleret hypotension (20 % fald i gennemsnitligt arterielt tryk under baseline eller < 60 mmHg) med enkelte eller på hinanden følgende boluser af noradrenalin 5 eller 10 μg. Hvis hypotensionen fortsætter, vil der blive givet gentagne bolusser af efedrin 4 mg, indtil det gennemsnitlige arterielle tryk er over 60 mmHg. Hvis hypotension ledsages af tegn på hypovolæmi (urinproduktion < 0,5 ml·kg-1·time-1 og/eller en stigning i hjertefrekvensen > 20 % over baseline), vil der blive givet krystalloid eller kolloid væske indtil urinproduktion og/eller pulsen er normaliseret. Hvis hypotension fortsætter på trods af volumenudfordring, vil noradrenalin blive brugt.

I begge grupper vil væske-, inotrop- og vasopressor-reaktionsevnen, ProAQT®-parametre (hjerteindeks, slagvolumenvariation, systemisk vaskulær modstand og middelarterielt tryk) og signalerne fra pulsoximetri (perfusionsindeks og SpO2) blive evalueret og registreret for hvert 15-minutters interval gennem operationen. I kontrolgruppen vil ProAQT®-overvågningen blive skjult for den ansvarlige anæstesilæge. Artefaktfrie signaler anses for at være gyldige til statistisk analyse. Ved afslutningen af ​​operationen vil alle deltagere modtage en manuel rekrutteringsmanøvre på 30 til 40 cmH2O i 10 s tre gange. Hos alle patienter vil ophør af flygtige anæstetika blive tidsbestemt for at lette tidlig opvågning efter sårlukning. Alle patienter vil blive dekurariseret fra rocuronium-induceret neuromuskulær blokade med sugammadex doseret ved 2 mg·kg-1 ideel kropsvægt + 40%.62 Det primære resultat er en sammensætning af større komplikationer i henhold til definitionerne af europæiske perioperative kliniske udfald inden for 30 dage efter operationen, herunder myokardieiskæmi eller infarkt, arytmi, akut nyreskade, gastrointestinal blødning, anastomotisk sammenbrud, infektion på operationsstedet og pneumonia. 63