Interventie met meerdere strategieën voor anesthesiezorg van zwaarlijvige patiënten Een factoriële gerandomiseerde gecontroleerde studie

Deelstudie 1: Een evaluatie van het effect van intraveneuze dexamethason op postoperatieve misselijkheid en braken

In de operatiekamer worden de deelnemers aanvankelijk in een hellende positie geplaatst en vervolgens verplaatst naar een omgekeerde Trendelenburg-positie om een ​​helling van 30 graden van de thorax te bereiken vóór preoxygenatie. Elke deelnemer wordt willekeurig 1:1 toegewezen, gestratificeerd op aanwezigheid van diabetes mellitus, aan een van elk van de volgende twee interventies: dexamethason (8 mg intraveneus) en placebo (0,9% natriumchloride). De enveloppen van groepstoewijzing worden net voor de inductie van algehele anesthesie geopend.

Na pre-oxygenatie met behulp van een gezichtsmasker met zuivere zuurstof 10 l·min-1 tot eind-tidal fractionele zuurstofconcentratie in de uitgeademde lucht (EtO2) ≥ 80%, zal algemene anesthesie worden geïnduceerd met propofol 1,5-2,0 mg·kg-1 ideaal lichaamsgewicht en fentanyl 1-2 μg·kg-1 totaal lichaamsgewicht. Tracheale intubatie wordt vergemakkelijkt met rocuronium 0.8-1.0 mg·kg-1 ideaal lichaamsgewicht. Na inductie wordt een radiale arteriële katheterisatie uitgevoerd voor continue bewaking van de arteriële druk en meting van serumglucose. Bij de aangewezen patiënten wordt 8 mg dexamethason of placebo intraveneus toegediend binnen 10 minuten na de inductie van de anesthesie. De anesthesie wordt gehandhaafd met 2-3 vol% sevofluraan en 60% zuurstof in stikstof, terwijl de fractie ingeademde zuurstof (FiO2) 0,8-1,0 wordt gebruikt tijdens pneumoperitoneum om een ​​zuurstofverzadiging van meer dan 92% te garanderen. Als de waarde van de chirurgische pleth-index (CARESCAPE B650 Monitor, GE Healthcare, Chicago, IL, VS) hoger is dan 50 of als de hartslag of bloeddruk tijdens de operatie met meer dan 20% stijgt ten opzichte van de uitgangswaarden, kan een intraveneuze bolus van fentanyl 25 of Er wordt 50 μg gegeven. Bovendien kan de concentratie van sevofluraan worden aangepast als dit klinisch aangewezen is.

Na de operatie krijgen alle deelnemers extra zuurstof en wordt de pijn verlicht met ketorolac 15 tot 30 mg. De noodzaak van postoperatieve opioïden wordt bepaald door de anesthesioloog en de dosis wordt aangepast aan de klinische behoeften. Deelnemers die noodanti-emetische therapie aanvragen of die een braakperiode hebben, krijgen droperidol 1,25 mg. Als de symptomen aanhouden, wordt metoclopramide 10 mg toegediend.

Primaire uitkomstmaat is de incidentie van PONV, inclusief misselijkheid, braken (kokhalzen of braken), of beide gedurende de eerste 24 postoperatieve uren. Op het 2e en 24e postoperatieve uur zullen getrainde onderzoekers die blind zijn voor de groepstoewijzing, het aantal emetische episodes, de tijd dat elke episode optreedt en de zelfgerapporteerde ergste misselijkheidsepisode tijdens de voorgaande duur op een 11-puntsschaal registreren (0 : geen misselijkheid en 10: de meest ernstige misselijkheid).

Deelstudie 2: Een onderzoek naar de inademingsdrempel voor maaginsufflatie met behulp van echografie van het antrum van de maag

De onderzoekers zullen het antrale gebied meten van elke deelnemer die in rugligging op de operatietafel ligt, met behulp van een draagbaar ultrasoon apparaat (LOGIQ™, GE Healthcare, Chicago, IL, VS, uitgerust met een 1,5 tot 5,0 MHz convexe transducer). De onderzoekers bepalen de longitudinale (D1) en anteroposterieure (D2) diameters van de dwarsdoorsnede van het antrum in het sagittale vlak dat door de abdominale aorta gaat.50 Om een ​​gestandaardiseerd scanniveau te verkrijgen, worden de aorta en de linkerkwab van de lever gebruikt als interne oriëntatiepunten. De ontspannen diameters van het antrum worden gemeten tussen antrale contracties. De oppervlakte van het maagantrum wordt berekend met de formule: antrale oppervlakte = D1×D2×π / 4. Bovendien wordt het maagvloeistofvolume berekend met een gevalideerd model op basis van de dwarsdoorsnede van het maagantrum, zoals eerder beschreven .51 Deelnemers worden gerandomiseerd in een van de vier groepen gedefinieerd door de toegepaste inspiratiedruk (10, 15, 20 of 25 cmH2O) met behulp van geblokkeerde randomisatie. Tijdens de inductie van de anesthesie wordt onmiddellijk na toediening van rocuronium 0,8-1,0 20 ml normale zoutoplossing toegediend. mg·kg-1 ideaal lichaamsgewicht.52 Na verlies van de wimperreflex wordt een Guedel-orofaryngeale luchtweg (Biçakcilar, Istanbul, Turkije) in de mondholte geplaatst om te zorgen voor voldoende mondopening. Een gezichtsmasker wordt stevig op het gezicht van de patiënt aangebracht om een ​​adequate afsluiting te garanderen. Er wordt een tweehandige head-tilt jaw-thrust-manoeuvre uitgevoerd om een ​​open luchtweg tot stand te brengen. Zodra apneu, bepaald door end-tidal capnography, optreedt, wordt een mechanische beademing met de toegewezen piekinademingsdruk gestart. De drukgestuurde modus wordt gebruikt met een inspiratoire-expiratoire verhouding van 1:2 en zonder positieve eind-expiratoire druk (PEEP), met een frequentie van 15 adem·min-1 en met 100% zuurstof, door het beademingsapparaat (Carestation 620, Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, VS).53 Realtime echografie van het antrum zal worden uitgevoerd door dezelfde anesthesioloog die de preoperatieve echografie uitvoert. Een andere anesthesioloog voert continue auscultatie uit over het epigastrische gebied. De onderzoekers die echografie en auscultatie uitvoeren, zijn blind voor elkaar wat betreft de detectie van maaginsufflatie en de inademingsdruk van drukgecontroleerde beademing. Het echografiescherm wordt verborgen voor de anesthesioloog die de auscultatie uitvoert. De gezichtsmaskerbeademing wordt gedurende 2 minuten voortgezet. Daarna wordt de luchtpijp geïntubeerd en wordt het antrale gebied opnieuw gemeten.

Primaire uitkomstmaat is de episode van maaginsufflatie. De echografische diagnose van maaginsufflatie wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van een akoestisch schaduwfenomeen en/of een artefact van een komeetstaart in het antrum.14 Een typisch whoosh-geluid met gorgelend geluid tijdens auscultatie over de overbuikheid definieert de diagnose van maaginsufflatie door auscultatiemethode.54

Deelstudie 3: Een vergelijking van video-intubatiestilet en videolaryngoscoop bij tracheale intubatie

In aanmerking komende deelnemers worden willekeurig 1:1:1 toegewezen, gestratificeerd op body mass index > 50 kg·m-2, aan groep 1 (video-intubatiestilet), groep 2 (videolaryngoscopie) of groep 3 (directe laryngoscopie). Tracheale intubatie zal worden uitgevoerd door ervaren anesthesiologen die ten minste 100 casussen hebben uitgevoerd, elk met Trachway® video-intubatiestilet, GlideScope® videolaryngoscopie en Macintosh directe laryngoscopie. De anesthesioloog die tracheale intubatie uitvoert, is blind voor alle preoperatieve evaluaties.

In groep 1 wordt een tracheale tube (ConvaTec, Berkshire, Engeland, VK) in de juiste maten voorgeladen over de Trachway® video-intubatiestilet (TVI-4050, Markstein Sichtec Medical Corp, Taichung, Taiwan), die in de mondholte wordt ingebracht om visualiseer de epiglottis en geleid naar glottis via een monitor nadat volledige neuromusculaire blokkade is bereikt. In groep 2 wordt een tracheale tube voorgeladen over een GlideRite®-stylet, dat speciaal is ontworpen om te werken met GlideScope®-videolaryngoscoop (Verathon Medical, Bothell, WA, VS). Bij alle deelnemers wordt GlideScope®-bladmaat 3 (GS-3) of 4 (GS-4) gebruikt. In groep 3 worden tracheale tubes geprepareerd met een hockeystick-vormig stilet, en directe laryngoscopie wordt uitgevoerd met een maat 3 of -4 Macintosh mes (Rüsch Inc., Duluth, GA, VS). Bij alle deelnemers zijn achterwaartse, opwaartse en rechtse druk op het strottenhoofd en Sellick-manoeuvres toegestaan ​​om het beste glottiszicht te verkrijgen.55,56 Als de initiële intubatiepoging mislukt of wordt beëindigd vanwege desaturatie (gedefinieerd als SpO2 < 92%) of als de positie van de patiënt moet worden veranderd, wordt het intubatiehulpmiddel verwijderd en wordt handmatige zakmaskerbeademing uitgevoerd. Intubatiefalen wordt gedefinieerd als meer dan drie intubatiepogingen of de noodzaak om intubatiehulpmiddelen te vervangen. Alle intubatie-reddingstechnieken zullen worden gebruikt naar goeddunken van de anesthesioloog van het personeel.

Het primaire resultaat is de beste visualisatie van de glottis, beoordeeld volgens de classificatie van Cormack en Lehane met externe larynxdruk.57 Glottische weergaven geclassificeerd als III of IV worden als moeilijk beschouwd.

Deelstudie 4: Een onderzoek naar de vermeende voordelen van doelgerichte hemodynamische therapie gericht op de cardiale index bij zwaarlijvige patiënten die een laparoscopische sleeve-gastrectomie ondergaan

In de operatiekamer passen de onderzoekers de Masimo Radical 7-pulsoximetrie (Masimo Corp., Irvine, CA, VS) toe op de vingers van alle ingeschreven patiënten om de perfusie-index en SpO2 tijdens de operatie te meten. Na plaatsing van een tracheatube krijgen patiënten beademingsondersteuning met een ademvolume van 6-8 ml·kg-1 ideaal lichaamsgewicht, een ademhalingsfrequentie van 10-15 min-1 en PEEP 5 cmH2O toegepast door de beademingsmachine.60 De FiO2 wordt ingesteld op 0,3-0,7 om SpO2 ≥ 98% te behouden gedurende de hele operatie. Elke patiënt wordt willekeurig toegewezen aan een van elk van de volgende twee groepen: doelgerichte hemodynamische therapie en controle.

In beide groepen is de intraoperatieve onderhoudssnelheid van kristalloïde vloeistoffen 3 ml·kg-1·uur-1 ideaal lichaamsgewicht. Van ProAQT® afgeleide hemodynamische gegevens en perifere perfusie-index en SpO2 worden verkregen op de volgende tijdstippen: 5 min na inductie van anesthesie, 5 min na aanvang van pneumoperitoneum en head-up kantelen, 5 min na einde van pneumoperitoneum, stopzetting van vluchtige stoffen anesthesie en 5 minuten na extubatie. Onderwerpen van de GDHT-groep zullen worden beheerd volgens het ERAS-algoritme met behulp van ProAQT®-parameters om de cardiale index ≥ 2,5 l·min-1·m-2,61 te behouden Kort gezegd wordt bij cardiale index < 2,5 l·min-1·m-2 een bolus van 150 ml kristalloïde vloeistof gegeven totdat de slagvolumevariatie < 10% is. Als de cardiale index < 2,5 l·min-1·m-2 ondanks een slagvolumevariatie van ≥ 10% na provocatie met vocht, zal een continu intraveneus infuus van 5-10 µg·kg-1·min-1 dopamine worden toegediend. Als de gemiddelde arteriële druk < 70 mmHg is ondanks cardiale index ≥ 2,5 l·min-1·m-2, zal intraveneuze infusie van noradrenaline 2-10 μg·min-1 worden gebruikt.

Onderwerpen die aan de controlegroep zijn toegewezen, worden hemodynamisch beheerd volgens de voorkeur van de anesthesioloog. Gewoonlijk wordt geïsoleerde hypotensie (20% afname van de gemiddelde arteriële druk onder de uitgangswaarde of < 60 mmHg) behandeld door enkelvoudige of opeenvolgende bolussen noradrenaline 5 of 10 μg. Als hypotensie aanhoudt, zullen herhaalde bolussen van 4 mg efedrine worden toegediend totdat de gemiddelde arteriële druk hoger is dan 60 mmHg. Als hypotensie gepaard gaat met tekenen van hypovolemie (urineproductie < 0,5 ml·kg-1·uur-1 en/of een toename van de hartslag > 20% boven de uitgangswaarde), wordt kristalloïde of colloïde vloeistof toegediend totdat de urineproductie en/of hartslag zijn genormaliseerd. Als hypotensie aanhoudt ondanks volumeprovocatie, zal noradrenaline worden gebruikt.

In beide groepen worden de vloeistof-, inotroop- en vasopressorreactiviteit, ProAQT®-parameters (cardiale index, slagvolumevariatie, systemische vasculaire weerstand en gemiddelde arteriële druk) en de signalen van pulsoximetrie (perfusie-index en SpO2) geëvalueerd en geregistreerd voor elk interval van 15 minuten tijdens de operatie. In de controlegroep wordt de ProAQT®-bewaking verborgen voor de verantwoordelijke anesthesioloog. Artefactvrije signalen worden als geldig beschouwd voor statistische analyse. Aan het einde van de operatie krijgen alle deelnemers driemaal een handmatige rekruteringsmanoeuvre van 30 tot 40 cmH2O gedurende 10 seconden. Bij alle patiënten zal het stoppen van vluchtige anesthetica worden getimed om vroeg ontwaken na wondsluiting te vergemakkelijken. Alle patiënten zullen worden gedecurariseerd van door rocuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade met sugammadex gedoseerd op 2 mg·kg-1 ideaal lichaamsgewicht + 40%.62 De primaire uitkomstmaat is een samenstelling van ernstige complicaties volgens de Europese definities van perioperatieve klinische uitkomsten binnen 30 dagen na de operatie, waaronder myocardischemie of -infarct, aritmie, acuut nierletsel, gastro-intestinale bloedingen, anastomose, postoperatieve wondinfectie en in het ziekenhuis opgelopen pneumonie. 63