逆行肾内手术中不同冲洗系统的安全性和有效性 (RIRS)

引言 尿石症是影响全世界普通人群的最普遍的泌尿系统疾病之一。 全球患病率北美为 7%-13%，欧洲为 5%-9%，亚洲为 1%-5%1。 西亚、东南亚、南亚以及包括韩国在内的几个发达国家和日本，被归为结石形成带国家，患病率在5%到19.1%之间。 结石病发病率的增加与现代生活方式、饮食习惯、气候以及成像技术（计算机断层扫描或超声检查）的使用增加有关2,3,4 肾结石占总尿石症的 80% 左右。 冲击波碎石术 (SWL)、经皮肾镜取石术 (PNL) 和逆行肾内手术 (RIRS) 是治疗肾结石的有效方法。 根据欧洲泌尿外科协会 (EAU) 2020 年指南，当需要对小于 10 毫米的肾结石进行积极治疗时，主要治疗方式是 SWL 或 RIRS。 对于尺寸 > 20 毫米的结石，PNL 是一线治疗，但如果有禁忌症，则可以使用 RIRS 或 SWL。 非下极花萼中尺寸为 10-20 毫米的结石可以通过 SWL 或腔内泌尿外科（PNL 或 RIRS）处理。 10-20 mm 的下极萼结石具有陡峭的漏斗部-盆腔角、长萼、长皮肤与结石距离、窄漏斗部和抗冲击波结石等不利因素，需要进行腔内泌尿外科（PNL 或 RIRS）治疗。 然而，对于 SWL 或腔内泌尿外科，推荐大小为 10-20 mm 的有利下极肾盏结石。5根据 AUA 指南6，对于非下极肾结石总负荷≤ 20 mm 的有症状患者，可以提供 SWL 或 RIRS。 总肾结石负荷 > 20 mm 的患者，PNL 是一线治疗。 对于 < 10 mm 下极肾结石的患者，SWL 或 RIRS 是一线治疗。 不应向患者提供 SWL 作为下极结石 >10 mm 的一线治疗。 下极结石>10mm 的患者需要解释 PNL 结石清除率较高但发病率较高。

RIRS 偶尔与严重的感染性并发症有关。 14 通常归因于它的原因是盆腔内压力高、阻塞、尿液和结石感染、手术无菌破损等。输尿管通路鞘 (UAS) 是用于降低结石碎裂过程中盆腔内压力的措施之一。 13 RIRS 的灌溉是程序成功的关键组成部分。 为了在手术过程中获得更好的视力，需要增加冲洗压力 (IP) 和冲洗流量 (IF)。 为避免高压的不利影响，肾内压 (IRP) 必须低于 22 毫米汞柱（30 厘米水柱 (H2O)）7。 高压冲洗会增加肾内压，导致肾盂静脉和肾盂淋巴管反流，从而导致败血症、感染性休克、出血、漏斗部破裂。

一些研究估计，在 ≤ 100 cm H2O (73 mmHg) 的 IP 下，如果使用大于 10/12 F 的输尿管通路鞘 (UAS)，IRP 将保持低于 30 cm H2O。 200 cm H2O (146 mmHg) 的 IP 可能提供高灌溉流量，但可能导致 IRP > 40 cm H2O8,9。 在强制灌溉和碎石过程中，IRP 可在短时间内上升至 300mmHg。 15 Omar M. 等人在另一个类似的腔内泌尿外科手术 PCNL 中显示，与低灌注压力 (108.8 cm H2O) 的 11% 风险相比，高灌注压力 (272 cm H2O) 与 SIRS 的风险较高 (46%) 相关。 10 在 100 cm H2O (73 mmHg) 的重力灌溉下，施加的 IRP 低于 30 cm H2O，但在压力灌溉中 IRP 显着增加。 在这项研究中，研究人员希望在安全性和有效性方面比较两组。

研究的基本原理和理由 RIRS 需要灌注以获得更好的视力和手术的顺利进行。 然而，RIRS 期间的高 IP 与感染并发症有关。 缺乏对 RIRS 期间不同灌溉压力的比较研究。 研究人员希望研究 RIRS 中重力灌溉与压力灌溉的安全性和有效性。

目标

一般目标 研究 RIRS 中重力灌溉与压力灌溉的安全性和有效性 具体目标

1. 研究接受 RIRS 患者的人口统计模式
2. 比较 RIRS 中重力冲洗与压力冲洗的并发症发生率
3. 确定 RIRS 中重力灌溉与压力灌溉的结石清除率

4. 比较 RIRS 中重力灌溉与压力灌溉结石破碎的持续时间

   研究问题 哪种灌溉系统安全有效：重力灌溉还是压力灌溉？ 研究假设 零假设 在 RIRS 中，重力和压力冲洗在安全性（并发症和住院时间）和疗效（结石清除率和碎裂时间）方面没有差异。

   备择假设 RIRS 中重力冲洗和压力冲洗在安全性和有效性方面存在差异。

   研究设计和方法论

   研究方法-定量

   研究类型 - 前瞻性随机对照试验

   研究人群——因肾结石接受 RIRS 手术并同意研究的患者

   研究地点 - 泌尿外科和肾移植外科

   抽样方式-随机抽样

   样本量- 样本量计算

   N= 2 * { (Z 1-α + Z 1-β) / (d-δ)}2 *p* (1-p)

   样本计算的基础是 Omar M 等人在另一项类似的泌尿外科手术 PCNL 中的研究，该研究表明高灌注压力 (272 cm H2O) 与低 (108.8) 相比，SIRS 风险较高 (46%) cm H2O) 灌溉压力 11%).10

   预计研究时间和持续时间 - 1 年

   数据收集的工具和技术

   数据收集将使用预制形式完成并输入到 Windows Excel 中。 将记录患者的人口统计资料、结石特征和骨盆-盏解剖结构。 分类变量将表示为比例 (%)，连续变量表示为平均值±标准差 (SD)。 卡方检验将用于分类数据，Mann-Whitney U 检验或学生 t 检验将酌情用于连续变量。

   患者管理协议

   具有符合纳入标准的有症状肾结石的患者将被考虑用于 RIRS。 患者的术前检查包括全血细胞计数、肾功能检查、胸部 X 光检查、心电图 (ECG)、尿常规和显微镜检查、尿培养和敏感性。 成像检查包括 X 射线肾输尿管和膀胱 (KUB)、超声检查腹部和骨盆以及计算机断层扫描 (CT) 尿路造影。 术前 R.I.R.S.评分系统用于预测结石清除率。 11 计划进行手术的患者需要无菌尿液。 如果患者有留置管/导管并且尿液培养显示微生物定植，则患者将接受至少 3 剂敏感抗生素治疗。 将从患者和患者信息表 (PIS) 中获取知情同意书。 患者将通过计算机生成的随机数以 1:1 的比例随机分为两组：重力冲洗组和压力冲洗组。 偶数分配给重力灌溉组，奇数分配给压灌组。 患者将在诱导时接受单剂量头孢曲松 1gm IV 和阿米卡星 750 mg IV 或敏感抗生素的预防性抗生素治疗。

   患者将被置于截石位并进行硬性膀胱镜检查（19 Fr 护套和 30 范围）。 导丝（Terumo 0.035 英寸）将停入肾盂和输尿管通路鞘 9.5/11.5 Fr (Cook Medical, Bloomington) 将在透视下被放置在刚好到达近端输尿管的位置。 将使用 Karl Storz FLEX X2S 连接到冲洗系统进行柔性输尿管镜检查，冲洗系统包括连接到 1 升 (L) 生理盐水可压缩塑料瓶（Aculife®，Aculife Healthcare Pvt。 Ltd, Gujarat, India) 放置在距离患者耻骨联合 100 厘米的高度。 重力冲洗组，在距离患者耻骨联合100cm处放置1L生理盐水瓶进行RIRS手术。 如果视力不佳且无法通过重力灌注完成手术，将使用压力灌注，这种转换将在备考中提及。 在压力灌注组中，灌注压力将由动脉管路压力袋提供，从 80 mmHg 开始，随后根据需要增加 10 mmHg，并记录所需的峰值灌注压力。

   将用激光能量（LithoDK30，钬 2.1 微米，Quanta System，米兰，意大利）对石头进行除尘和破碎。 将记录手术持续时间以及结石破碎时间。 手术后，DJ 支架将在 2 周后放置和移除。

   结石清除将在手术完成、术后第一天 (POD1) 和术后第一个月 (POM1) 以及 X 射线 KUB 和 USG 腹部和骨盆时通过荧光镜确认。 如果患者需要不止一个阶段的程序，将会被提及。 将监测患者的术后病程并记录任何并发症。 为了快速识别脓毒症，将使用快速序贯器官衰竭评估 (qSOFA) 评分：呼吸频率为 22/分钟或更高、精神状态改变或收缩压为 100 mmHg 或更低。 qSOFA 评分超过两个警报以评估脓毒症和感染性休克。 双 J (DJ) 支架将放置 2 周，除非因发烧而需要将其取出。 术后并发症将按照 Clavien-Dindo 描述的分类进行记录。12

   数据分析过程 以形式收集的数据将被输入到 Windows Excel 中。 将在重力灌溉与压力灌溉之间进行比较分析。

   CONSORT 流程图

   数据管理和统计分析计划

   数据收集将以形式完成，并将输入到 Windows Excel 中。 将记录患者的人口统计资料、结石特征和骨盆-盏解剖结构。 分类变量将表示为比例 (%)，连续变量表示为平均值±标准差。 卡方检验将用于分类数据，Mann-Whitney U 检验或学生 t 检验将酌情用于连续变量。 P值<0.05将被认为是显着的。

   研究的偏见和局限性

   在手术过程中，视力是主观的，取决于外科医生的评估，可能需要高压才能获得最佳视力。 需要外科医生的耐心等待直到视力变得清晰。 结石的大小、结石的类型和体积、输尿管通路护套的使用、DJ 支架置入史、腔内泌尿外科手术史以及患者的并发症如糖尿病、免疫功能低下状态可能是较长手术时间、并发症的混杂因素和结石清除率。

   安全注意事项 在对患者进行评估和治疗期间，将注意患者的安全和护理。 除了我们的研究和当前肾结石管理的最佳实践中提到的内容外，不会对患者进行不必要的干预或药物治疗。