Bezpečnost a účinnost různých irigačních systémů v retrográdní intrarenální chirurgii (RIRS)

Úvod Urolitiáza je jedním z nejrozšířenějších urologických onemocnění postihujících běžnou populaci na celém světě. Celosvětová prevalence se pohybuje v rozmezí 7–13 % v Severní Americe, 5–9 % v Evropě a 1 %–5 % v Asii.1 Západní Asie, jihovýchodní Asie, jižní Asie a také několik rozvinutých zemí včetně Jižní Koreje a Japonsko, byly zařazeny do zemí pásu tvořících kámen s prevalencí v rozmezí od 5 % do 19,1 %. Rostoucí výskyt kamenových onemocnění souvisí s moderním životním stylem, stravovacími návyky, klimatem a také rostoucím využíváním zobrazovacích metod (počítačová tomografie nebo ultrasonografie)2,3,4 Renální kameny tvoří asi 80 % celkové urolitiázy. Litotrypse rázovou vlnou (SWL), perkutánní nefrolitotomie (PNL) a retrográdní intrarenální chirurgie (RIRS) jsou dostupné léčebné modality pro ledvinové kameny. Podle pokynů Evropské urologické asociace (EAU) 2020 je při indikaci aktivní léčby ledvinových kamenů velikosti <10 mm primární léčebnou modalitou buď SWL, nebo RIRS. U konkrementů o velikosti > 20 mm je PNL první linií léčby, pokud je však kontraindikována, lze použít RIRS nebo SWL. Kameny o velikosti 10-20 mm v nespodním pólovém kalichu lze řešit SWL nebo endourologií (PNL nebo RIRS). Kališní kameny dolního pólu 10-20 mm s nepříznivými faktory, jako je strmý infundibulo-pánevní úhel, dlouhý kalich, dlouhá vzdálenost kůže od kamenu, úzké infundibulum a kameny odolné rázovým vlnám, je třeba léčit endourologií (PNL nebo RIRS). Pro SWL nebo endourologii se však doporučují příznivé kališní kameny v dolním pólu o velikosti 10–20 mm.5Podle doporučení AUA6 lze u symptomatických pacientů s celkovou zátěží ledvinových kamenů bez dolního pólu ≤ 20 mm nabídnout SWL nebo RIRS. Pacienti s celkovou zátěží ledvinovými kameny > 20 mm, PNL jsou terapií první volby. U pacientů s ledvinovými kameny na dolním pólu < 10 mm je SWL nebo RIRS léčbou první volby. Pacientům by neměla být nabídnuta SWL jako terapie první volby na dolní pólové kameny > 10 mm. Pacientům s velikostí dolních pólových konkrementů > 10 mm je třeba vysvětlit, že PNL má vyšší míru bez konkrementů, ale vyšší morbiditu.

RIRS je příležitostně spojena se závažnými infekčními komplikacemi.14 Příčinou, která se mu běžně připisuje, je vysoký intrapánevní tlak, obstrukce, infikovaná moč a konkrementy, porušení sterility zákroku atd. Ureterální přístupové pouzdro (UAS) je jedním z opatření používaných ke snížení intrapánevního tlaku při fragmentaci konkrementu.13 Irigace pro RIRS je kritickou složkou pro úspěch postupu. Pro lepší vidění během procedury je třeba zvýšit irigační tlak (IP) a irigační průtok (IF). Aby se předešlo škodlivým účinkům vysokého tlaku, musí být intrarenální tlak (IRP) nižší než 22 mmHg (30 cm vody (H2O))7. Vysokotlaká irigace zvyšuje intrarenální tlak, což vede k pyelo-venóznímu a pyelo-lymfatickému refluxu, který může vést k sepsi, septickému šoku, krvácení, infundibulární ruptuře.

Některé studie odhadují, že při IP ≤ 100 cm H2O (73 mmHg) zůstávají IRP nižší než 30 cm H2O, pokud je použit ureterický přístupový sheath (UAS) větší než 10/12 F. IP 200 cm H2O (146 mmHg) může nabídnout vysoké průtoky zavlažování, ale může vést k IRP > 40 cm H2O8,9. Během nuceného zavlažování a fragmentace kamene může IRP krátkodobě vzrůst až na 300 mmHg.15 Omar M. et al v jiném podobném endourologickém postupu, PCNL, který ukázal, že vysoký irigační tlak (272 cm H2O) je spojen s vyšším rizikem SIRS (46 %) ve srovnání s rizikem nízkého irigačního tlaku (108,8 cm H2O) 11 %. 10 Gravitační zavlažování při 100 cm H2O (73 mmHg) vyvíjí IRP nižší než 30 cm H2O, avšak při tlakovém zavlažování se IRP výrazně zvyšuje. V této studii chtějí zkoušející porovnat dvě skupiny z hlediska bezpečnosti a účinnosti.

Odůvodnění a zdůvodnění studie Pro lepší vidění a hladký průběh operace je u RIRS vyžadována irigace. Vysoká IP během RIRS se však podílí na infekčních komplikacích. Srovnávací studie různých tlaků pro zavlažování během RIRS chybí. Výzkumníci by rádi studovali bezpečnost a účinnost gravitačního zavlažování oproti tlakovému zavlažování v RIRS.

Cíle

Obecné cíle Studovat bezpečnost a účinnost gravitačního zavlažování versus tlakové zavlažování v RIRS Specifické cíle

1. Studovat demografický vzorec pacientů podstupujících RIRS
2. Porovnat míru komplikací gravitační irigace oproti tlakové irigaci v RIRS
3. K identifikaci clearance kamenů gravitační irigace versus tlakové irigace v RIRS

4. Porovnat dobu trvání fragmentace kamenů gravitační irigace versus tlakové irigace v RIRS

   Výzkumná otázka Který zavlažovací systém je bezpečný a účinný: gravitační nebo tlakové zavlažování? Výzkumná hypotéza Nulová hypotéza Mezi gravitační a tlakovou irigací u RIRS není žádný rozdíl, pokud jde o bezpečnost (komplikace a délka hospitalizace) a účinnost (rychlost bez kamenů a doba fragmentace).

   Alternativní hypotéza Existuje rozdíl z hlediska bezpečnosti a účinnosti mezi gravitační a tlakovou irigací v RIRS.

   Návrh a metodika výzkumu

   Metoda výzkumu- Kvantitativní

   Typy studie – Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie

   Populace studie – pacienti podstupující operaci RIRS pro ledvinové kameny a kteří dávají souhlas se studií

   Studijní pracoviště - Klinika urologie a transplantační ledviny

   Metoda vzorkování -Náhodné vzorkování

   Velikost vzorku - Výpočet velikosti vzorku

   N= 2 * { (Z 1-α + Z 1-β) / (d-δ)} 2 *p* (1-p)

   Základem pro výpočet vzorku je studie Omara M et al v jiném podobném endourologickém postupu, PCNL, který ukázal, že vysoký irigační tlak (272 cm H2O) je spojen s vyšším rizikem SIRS (46 %) ve srovnání s nízkým (108,8). cm H2O) Tlak zavlažování 11 %).10

   Předpokládaná doba a délka studia - 1 rok

   Nástroje a techniky pro sběr dat

   Sběr dat bude proveden pomocí předem vytvořeného proforma a bude zadán ve windows excel. Zaznamená se demografický profil pacienta, charakteristiky konkrementů a anatomie pánevního kalicha. Kategoriální proměnné budou vyjádřeny jako podíly (%) a spojité proměnné vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka (SD). Pro kategorická data bude použit chí-kvadrát test a pro spojité proměnné se použije Mann-Whitney U test nebo studentův t test.

   Management protokol pacientů

   Pacienti se symptomatickými ledvinovými kameny splňujícími kritéria pro zařazení budou zvažováni pro RIRS. Předoperační vyšetření pacientů zahrnuje kompletní krevní obraz, test funkce ledvin, rentgen hrudníku, elektrokardiogram (EKG), rutinní vyšetření moči a mikroskopii, kultivaci moči a citlivost. Zobrazovací vyšetření zahrnuje rentgenové vyšetření močovodu a močového měchýře ledvin (KUB), ultrasonografii břicha a pánve a počítačovou tomografii (CT) urografii. Předoperačně R.I.R.S. skórovací systém se používá k predikci míry bez kamenů.11 Pacient plánovaný na operaci potřebuje sterilní moč. Pokud má pacient zavedenou hadičku/katétr a kultivace moči ukazuje kolonizovaný organismus, pak bude pacient léčen citlivými antibiotiky po dobu nejméně 3 dávek. Informovaný písemný souhlas bude převzat z pacienta a bude poskytnut informační list pro pacienta (PIS). Pacient bude náhodně rozdělen do dvou skupin: gravitační irigační skupina a tlaková irigační skupina v poměru 1:1 pomocí počítačem generovaných náhodných čísel. Sudá čísla budou přiřazena skupině gravitačního zavlažování a lichá čísla skupině tlakového zavlažování. Pacient dostane profylaktické antibiotikum v době indukce jednorázovou dávkou ceftriaxonu 1gm IV a amikacinu 750 mg IV nebo bude pokračovat podávání citlivých antibiotik.

   Pacient bude umístěn do litotomické polohy a provede se rigidní cystoskopie (19 Fr sheath a 30 osciloskop). Vodicí drát (Terumo 0,035 palce) bude zaparkován do ledvinné pánvičky a ureterického přístupového pouzdra 9,5/11,5 Fr (Cook Medical, Bloomington) bude pod skiaskopií umístěn tak, aby dosahoval právě k proximálnímu močovodu. Flexibilní ureteroskopie bude provedena s Karl Storz FLEX X2S připojeným k irigačnímu systému sestávajícím z intravenózní infuzní soupravy (JMS® Singapore PTE LTD, Singapur) připojené k 1litrové (L) normální stlačitelné plastové láhvi s fyziologickým roztokem (Aculife®, Aculife Healthcare Pvt. Ltd, Gujarat, Indie) umístěných ve výšce 100 cm od pacientovy symfýzy pubis. Ve skupině gravitační irigace bude operace RIRS provedena s 1l lahvičkou s normálním fyziologickým roztokem umístěnou 100 cm od pacientovy symfýzy pubis. V případě špatného vidění a postup nelze dokončit gravitační irigací, použije se tlaková irigace a tato konverze bude uvedena v proformě. Ve skupině tlakové irigace bude irigační tlak dán tlakovým vakem z arteriálního potrubí a bude zahájen od 80 mmHg a následně zvýšen o 10 mmHg podle potřeby a bude zaznamenán špičkový požadovaný irigační tlak.

   Kameny budou oprašovány a fragmentovány laserovou energií (LithoDK30, Holmium 2,1 mikrometru, Quanta System, Milán, Itálie). Trvání operace spolu s dobou fragmentace kamene bude zaznamenáno. Po zákroku bude DJ stent umístěn a odstraněn po 2 týdnech.

   Clearance kamenů bude potvrzena fluoroskopicky po dokončení operace, první pooperační den (POD1) a první pooperační měsíc (POM1) pomocí RTG KUB a USG břicha a pánve. Pokud pacient vyžaduje více než jednu fázi procedury, bude to uvedeno. Pooperační průběh pacienta bude sledován a případné komplikace budou zaznamenány. Pro rychlou identifikaci sepse se použije skóre rychlého sekvenčního hodnocení selhání orgánů (qSOFA): dechová frekvence 22/min nebo vyšší, změněné myšlení nebo systolický krevní tlak 100 mmHg nebo méně. qSOFA skóre více než dvě výstrahy pro vyhodnocení sepse a septického šoku. Double J (DJ) stent bude umístěn na 2 týdny, pokud není nutné jeho odstranění z důvodu horečky. Pooperační komplikace budou zaznamenány podle klasifikace popsané Clavien-Dindo.12

   Proces analýzy dat Data shromážděná v Proformě budou vložena do Windows Excel. Bude provedena srovnávací analýza mezi gravitační závlahou a tlakovou závlahou.

   CONSORT Flow Diagram

   Plán pro správu dat a statistickou analýzu

   Sběr dat bude probíhat formou proforma a budou zadány do Windows Excel. Zaznamená se demografický profil pacienta, charakteristiky konkrementů a anatomie pánevního kalicha. Kategoriální proměnné budou vyjádřeny jako podíly (%) a spojité proměnné vyjádřeny jako průměr ± SD. Pro kategorická data bude použit chí-kvadrát test a pro spojité proměnné se použije Mann-Whitney U test nebo studentův t test. Hodnota P <0,05 bude považována za významnou.

   Zkreslení a omezení studie

   Během procedury je vidění subjektivní a závisí na posouzení chirurga a může vyžadovat vysoký tlak k dosažení optimálního vidění. Vyžaduje se trpělivost chirurga, aby čekal, až se vidění vyjasní. Velikost konkrementu, typ a objem konkrementu, použití ureterického přístupového sheathu, umístění DJ stentu v minulosti, endourologický výkon v minulosti a také komorbidity pacienta, jako je diabetes mellitus, imunokompromitovaný stav mohou být faktory pro delší trvání operace, komplikace a rychlost čištění kamenů.

   Bezpečnostní aspekty Během hodnocení a léčby pacienta bude brán zřetel na bezpečnost a péči o pacienta. Pacientovi nebudou podávány žádné zbytečné intervence nebo léky kromě toho, co je uvedeno v naší studii a současné nejlepší praxe pro léčbu ledvinových kamenů.