Sicurezza ed efficacia del diverso sistema di irrigazione nella chirurgia intrarenale retrograda (RIRS)

Introduzione L'urolitiasi è una delle malattie urologiche più diffuse che colpiscono la popolazione generale in tutto il mondo. La prevalenza mondiale varia dal 7% al 13% in Nord America, dal 5% al ​​9% in Europa e dall'1% al 5% in Asia.1 Asia occidentale, sud-est asiatico, Asia meridionale e diversi paesi sviluppati, tra cui la Corea del Sud e il Giappone, sono stati classificati nei paesi della cintura che forma la pietra con una prevalenza che va dal 5% al ​​19,1%. L'aumento dell'incidenza della malattia dei calcoli è legato allo stile di vita moderno, alle abitudini alimentari, al clima e all'aumento dell'uso dell'imaging (tomografia computerizzata o ecografia)2,3,4 I calcoli renali costituiscono circa l'80% dell'urolitiasi totale. La litotripsia ad onde d'urto (SWL), la nefrolitotomia percutanea (PNL) e la chirurgia intrarenale retrograda (RIRS) sono modalità di trattamento disponibili per i calcoli renali. Secondo le linee guida 2020 dell'Associazione europea di urologia (EAU), quando è indicato il trattamento attivo di calcoli renali di dimensioni <10 mm, la modalità di trattamento primaria è SWL o RIRS. Per calcoli di dimensioni > 20 mm, la PNL è la prima linea di trattamento, tuttavia, se è controindicata, è possibile utilizzare RIRS o SWL. Calcoli di dimensioni 10-20 mm in calice a polo non inferiore possono essere trattati con SWL o Endourologia (PNL o RIRS). I calcoli del calice del polo inferiore di 10-20 mm con fattori sfavorevoli come l'angolo infundibolo-pelvico ripido, il lungo calice, la lunga distanza tra pelle e pietra, l'infundibolo stretto e i calcoli resistenti alle onde d'urto devono essere trattati con endourologia (PNL o RIRS). Tuttavia, per SWL o endourologia sono raccomandati calcoli favorevoli del calice del polo inferiore di dimensioni 10-20 mm.5 Secondo le linee guida AUA6, nei pazienti sintomatici con un carico totale di calcoli renali non al polo inferiore ≤ 20 mm, SWL o RIRS possono essere offerti. Pazienti con un carico totale di calcoli renali > 20 mm, PNL sono la terapia di prima linea. Per i pazienti con calcoli renali del polo inferiore < 10 mm, SWL o RIRS è il trattamento di prima linea. Ai pazienti non dovrebbe essere offerto SWL come terapia di prima linea per i calcoli del polo inferiore >10 mm. Ai pazienti con calcoli del polo inferiore di dimensioni >10 mm deve essere spiegato che la PNL ha un tasso libero da calcoli più elevato ma una maggiore morbilità.

La RIRS è occasionalmente associata a gravi complicanze infettive.14 Le ragioni comunemente attribuite ad esso sono l'elevata pressione intrapelvica, l'ostruzione, l'urina e il calcolo infetti, l'interruzione della sterilità della procedura ecc. La guaina di accesso ureterale (UAS) è una delle misure utilizzate per ridurre la pressione intrapelvica durante la frammentazione del calcolo.13 L'irrigazione per RIRS è la componente fondamentale per il successo della procedura. Per una migliore visione durante la procedura, è necessario aumentare la pressione di irrigazione (IP) e il flusso di irrigazione (IF). Per evitare gli effetti dannosi dell'alta pressione, la pressione intra-renale (IRP) deve essere inferiore a 22 mmHg (30 cm di acqua (H2O))7. L'irrigazione ad alta pressione aumenta la pressione intrarenale portando a reflusso pielo-venoso e pielo-linfatico che può portare a sepsi, shock settico, sanguinamento, rottura infundibolare.

Alcuni studi hanno stimato che a un IP di ≤ 100 cm H2O (73 mmHg), gli IRP rimangono inferiori a 30 cm H2O se viene utilizzata una guaina di accesso ureterale (UAS) più grande di 10/12 F. Un IP di 200 cm H2O (146 mmHg) può offrire flussi di irrigazione elevati, ma potrebbe risultare in IRP > 40 cm H2O8,9. Durante l'irrigazione forzata e la frammentazione dei calcoli, l'IRP può aumentare fino a 300 mmHg per un breve intervallo.15 Omar M. et al in un'altra procedura endourologica simile, PCNL, che ha dimostrato che un'elevata pressione di irrigazione (272 cm H2O) è associata a un rischio più elevato di SIRS (46%) rispetto a un rischio di bassa pressione di irrigazione (108,8 cm H2O) dell'11%. 10 L'irrigazione a gravità a 100 cm di H2O (73 mmHg), esercita un IRP inferiore a 30 cm di H2O, mentre nell'irrigazione a pressione l'IRP aumenta notevolmente. In questo studio i ricercatori vogliono confrontare tra due gruppi in termini di sicurezza ed efficacia.

Razionale e giustificazione dello studio L'irrigazione è necessaria nella RIRS per una migliore visione e un'esecuzione regolare della chirurgia. Tuttavia, un IP elevato durante la RIRS è implicato per complicanze infettive. Manca uno studio comparativo delle diverse pressioni per l'irrigazione durante la RIRS. I ricercatori vorrebbero studiare la sicurezza e l'efficacia dell'irrigazione per gravità rispetto all'irrigazione a pressione nella RIRS.

Obiettivi

Obiettivi generali Studiare la sicurezza e l'efficacia dell'irrigazione per gravità rispetto all'irrigazione a pressione nella RIRS Obiettivi specifici

1. Per studiare il modello demografico dei pazienti sottoposti a RIRS
2. Confrontare il tasso di complicanze dell'irrigazione per gravità rispetto all'irrigazione a pressione nella RIRS
3. Per identificare la rimozione della pietra dell'irrigazione per gravità rispetto all'irrigazione a pressione in RIRS

4. Per confrontare la durata della frammentazione della pietra dell'irrigazione per gravità rispetto all'irrigazione a pressione in RIRS

   Domanda di ricerca Quale sistema di irrigazione è sicuro ed efficace: irrigazione a gravità oa pressione? Ipotesi di ricerca Ipotesi nulla Non vi è alcuna differenza in termini di sicurezza (complicanze e durata della degenza ospedaliera) ed efficacia (tasso di calcoli liberi e tempo di frammentazione) tra l'irrigazione per gravità e quella a pressione nella RIRS.

   Ipotesi alternativa Vi è differenza in termini di sicurezza ed efficacia tra l'irrigazione a gravità ea pressione nella RIRS.

   Disegno e metodologia della ricerca

   Metodo di ricerca- Quantitativo

   Tipi di studio: studio prospettico randomizzato controllato

   Popolazione in studio - Pazienti sottoposti a chirurgia RIRS per calcoli renali e che danno il consenso allo studio

   Sede di studio - Dipartimento di Urologia e Chirurgia dei Trapianti Renali

   Metodo di campionamento - Campionamento casuale

   Dimensione del campione - Calcolo della dimensione del campione

   N= 2 * { (Z 1-α + Z 1-β) / (d-δ)}2 *p* (1-p)

   La base per il calcolo del campione è lo studio di Omar M et al in un'altra procedura endourologica simile, PCNL, che ha mostrato che un'alta pressione di irrigazione (272 cm H2O) è associata a un rischio più elevato di SIRS (46%) rispetto a una bassa (108,8 cm H2O) Pressione di irrigazione 11%).10

   Tempo previsto e durata dello studio: 1 anno

   Strumenti e tecniche per la raccolta dei dati

   La raccolta dei dati verrà effettuata utilizzando un proforma preformato e inserito in Windows Excel. Verranno registrati il ​​profilo demografico del paziente, le caratteristiche dei calcoli e l'anatomia pelvi-caliceale. Le variabili categoriali saranno espresse come proporzioni (%) e le variabili continue espresse come media ± deviazione standard (SD). Il test del chi-quadrato verrà utilizzato per i dati categorici e il test U di Mann-Whitney o il test t di Student verranno applicati per le variabili continue, a seconda dei casi.

   Protocollo di gestione dei pazienti

   I pazienti con calcoli renali sintomatici che soddisfano i criteri di inclusione saranno presi in considerazione per la RIRS. L'esame preoperatorio dei pazienti include emocromo completo, test di funzionalità renale, radiografia del torace, elettrocardiogramma (ECG), routine delle urine e microscopia, coltura e sensibilità delle urine. Il work-up di imaging include raggi X dell'uretere renale e della vescica (KUB), l'ecografia dell'addome e del bacino e l'urografia con tomografia computerizzata (TC). Preoperatoriamente R.I.R.S. il sistema di punteggio viene utilizzato per prevedere il tasso senza pietre.11 Il paziente programmato per un intervento chirurgico necessita di urina sterile. Se il paziente ha un tubo/catetere a permanenza e l'urinocoltura mostra un organismo colonizzato, il paziente verrà trattato con antibiotici sensibili per almeno 3 dosi. Il consenso informato scritto sarà prelevato dal paziente e verrà fornita la scheda informativa del paziente (PIS). Il paziente verrà randomizzato in due gruppi: gruppo di irrigazione per gravità e gruppo di irrigazione a pressione in rapporto 1: 1 attraverso numeri casuali generati dal computer. I numeri pari verranno assegnati al gruppo di irrigazione a gravità e i numeri dispari al gruppo di irrigazione a pressione. Il paziente riceverà antibiotico profilattico al momento dell'induzione con una singola dose di ceftriaxone 1 gm IV e amikacina 750 mg IV o gli antibiotici sensibili continueranno.

   Il paziente verrà posto in posizione litotomica e verrà eseguita una cistoscopia rigida (guaina da 19 Fr e cannocchiale da 30). Il filo guida (Terumo 0,035 pollici) verrà posizionato nella pelvi renale e nella guaina di accesso ureterale 9,5/11,5 Fr (Cook Medical, Bloomington) verrà posizionato raggiungendo appena l'uretere prossimale sotto fluoroscopia. L'ureteroscopia flessibile verrà eseguita con Karl Storz FLEX X2S collegato a un sistema di irrigazione costituito da un set per infusione endovenosa (JMS® Singapore PTE LTD, Singapore) collegato a una normale bottiglia di plastica comprimibile di soluzione fisiologica da 1 litro (L) (Aculife®, Aculife Healthcare Pvt. Ltd, Gujarat, India) posta ad un'altezza di 100 cm dalla sinfisi pubica del paziente. Nel gruppo di irrigazione a gravità, la chirurgia RIRS verrà eseguita con una normale bottiglia di soluzione fisiologica da 1 L posizionata a 100 cm dalla sinfisi pubica del paziente. In caso di problemi di vista e la procedura non può essere completata con l'irrigazione per gravità, verrà utilizzata l'irrigazione a pressione e questa conversione sarà menzionata in forma proforma. Nel gruppo di irrigazione a pressione, la pressione di irrigazione sarà data dalla sacca di pressione della linea arteriosa e sarà iniziata da 80 mmHg e successivamente aumentata di 10 mmHg come richiesto e verrà annotata la pressione di irrigazione di picco richiesta.

   Le pietre saranno spolverate e frammentate con energia laser (LithoDK30, Olmio 2.1 micrometro, Quanta System, Milano, Italia). Verrà annotata la durata dell'intervento insieme al tempo di frammentazione della pietra. Dopo la procedura, lo stent DJ verrà posizionato e rimosso dopo 2 settimane.

   La clearance della pietra sarà confermata fluoroscopicamente al completamento dell'intervento chirurgico, il primo giorno postoperatorio (POD1) e il primo mese postoperatorio (POM1) con radiografia KUB e USG addome e pelvi. Se il paziente richiede più di una procedura di fase, verrà menzionato. Il decorso post-operatorio del paziente verrà monitorato e verranno annotate eventuali complicanze. Per una rapida identificazione della sepsi, verrà utilizzato il punteggio qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment): frequenza respiratoria di 22/min o superiore, alterazione mentale o pressione arteriosa sistolica di 100 mmHg o inferiore. qSOFA segna più di due avvisi per valutare sepsi e shock settico. Lo stent Double J (DJ) verrà posizionato per 2 settimane a meno che non sia richiesta la sua rimozione a causa della febbre. Le complicanze post-operatorie saranno registrate secondo la classificazione descritta da Clavien-Dindo.12

   Elaborazione dei dati Analisi I dati raccolti in Proforma verranno inseriti in Windows Excel. Verrà effettuata un'analisi comparativa tra irrigazione a gravità e irrigazione a pressione.

   Diagramma di flusso CONSORT

   Piano per la gestione dei dati e l'analisi statistica

   La raccolta dei dati sarà effettuata in forma proforma e sarà inserita in Windows Excel. Verranno registrati il ​​profilo demografico del paziente, le caratteristiche dei calcoli e l'anatomia pelvi-caliceale. Le variabili categoriali saranno espresse come proporzioni (%) e le variabili continue espresse come Media ± DS. Il test del chi-quadrato verrà utilizzato per i dati categorici e il test U di Mann-Whitney o il test t di Student verranno applicati per le variabili continue, a seconda dei casi. Un valore P <0,05 sarà considerato significativo.

   Bias e limiti dello studio

   Durante la procedura, la visione è soggettiva e dipende dalla valutazione del chirurgo e può richiedere un'elevata pressione per ottenere una visione ottimale. La pazienza del chirurgo è necessaria per attendere fino a quando la visione diventa chiara. Dimensione del calcolo, tipo e volume del calcolo, utilizzo della guaina di accesso ureterale, anamnesi passata del posizionamento di stent DJ, anamnesi passata della procedura endourologica nonché comorbidità del paziente come diabete mellito, stato immunocompromesso possono essere fattori confondenti per una maggiore durata dell'intervento chirurgico, complicanze e tasso di rimozione della pietra.

   Considerazioni sulla sicurezza Durante la valutazione e il trattamento del paziente, verranno presi in considerazione la sicurezza e la cura del paziente. Nessun intervento o farmaco non necessario verrà somministrato al paziente a parte quanto menzionato nel nostro studio e nelle attuali migliori pratiche per la gestione dei calcoli renali.