Bezpieczeństwo i skuteczność różnych systemów irygacyjnych w wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej (RIRS)

Wstęp Kamica moczowa jest jedną z najczęściej występujących chorób urologicznych dotykającą populację na całym świecie. Rozpowszechnienie na świecie waha się od 7% do 13% w Ameryce Północnej, od 5% do 9% w Europie i od 1% do 5% w Azji.1 Azja Zachodnia, Azja Południowo-Wschodnia, Azja Południowa, a także kilka krajów rozwiniętych, w tym Korea Południowa i Japonia zostały podzielone na kraje tworzące pas kamienia, z rozpowszechnieniem w zakresie od 5% do 19,1%. Wzrastająca częstość występowania kamicy nerkowej związana jest ze współczesnym stylem życia, nawykami żywieniowymi, klimatem oraz coraz częstszym stosowaniem badań obrazowych (tomografia komputerowa lub ultrasonografia)2,3,4 Kamienie nerkowe stanowią około 80% wszystkich kamicy moczowej. Litotrypsja falą uderzeniową (SWL), przezskórna nefrolitotomia (PNL) i wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa (RIRS) są dostępnymi metodami leczenia kamieni nerkowych. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) 2020, gdy wskazane jest aktywne leczenie kamicy nerkowej o wielkości <10 mm, podstawową metodą leczenia jest SWL lub RIRS. W przypadku kamieni o wielkości > 20 mm leczeniem pierwszego rzutu jest PNL, jednak w przypadku przeciwwskazań można zastosować RIRS lub SWL. Kamienie wielkości 10-20 mm w kielichu nie dolnego bieguna można leczyć za pomocą SWL lub Endourology (PNL lub RIRS). Kamienie kielicha dolnego bieguna o średnicy 10-20 mm z niekorzystnymi czynnikami, takimi jak stromy kąt lejka-miednicy, długi kielich, duża odległość między skórą a kamieniem, wąski lejek i kamienie odporne na falę uderzeniową, wymagają leczenia endourologicznego (PNL lub RIRS). Jednak korzystne kamienie kielicha dolnego bieguna o wielkości 10-20 mm są zalecane w przypadku SWL lub endourologii.5Zgodnie z wytycznymi AUA6, u objawowych pacjentów z całkowitym obciążeniem kamieniami nerkowymi poza dolnym biegunem ≤20 mm, można zaproponować SWL lub RIRS. Leczeniem pierwszego rzutu są chorzy z całkowitym obciążeniem kamieniami nerkowymi > 20 mm, PNL. W przypadku pacjentów z kamicą dolnego bieguna < 10 mm leczeniem pierwszego rzutu jest SWL lub RIRS. Pacjentom nie należy oferować SWL jako terapii pierwszego rzutu w przypadku kamieni dolnego bieguna >10 mm. Pacjentom z kamieniami dolnego bieguna o średnicy >10 mm należy wyjaśnić, że PNL charakteryzuje się wyższym odsetkiem wolnych kamieni, ale większą chorobowością.

RIRS czasami wiąże się z poważnymi powikłaniami infekcyjnymi.14 Powszechnie przypisywane mu przyczyny to wysokie ciśnienie wewnątrz miednicy, niedrożność, zakażony mocz i kamień, przerwa w sterylności zabiegu itp. Osłona dostępowa moczowodu (UAS) jest jednym ze środków stosowanych w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrz miednicy podczas fragmentacji kamienia.13 Irygacja w przypadku RIRS jest kluczowym elementem warunkującym powodzenie zabiegu. Aby uzyskać lepsze widzenie podczas zabiegu, należy zwiększyć ciśnienie irygacji (IP) i przepływ irygacji (IF). Aby uniknąć szkodliwych skutków wysokiego ciśnienia, ciśnienie wewnątrznerkowe (IRP) musi być niższe niż 22 mmHg (30 cm wody (H2O))7. Irygacja wysokociśnieniowa powoduje wzrost ciśnienia wewnątrznerkowego, co prowadzi do refluksu miedniczo-żylnego i miedniczo-limfatycznego, co może prowadzić do posocznicy, wstrząsu septycznego, krwawienia, pęknięcia lejka.

W niektórych badaniach oszacowano, że przy IP ≤ 100 cm H2O (73 mmHg), IRP pozostają niższe niż 30 cm H2O, jeśli używana jest osłona dostępowa moczowodu (UAS) większa niż 10/12 F. IP 200 cm H2O (146 mmHg) może oferować wysokie przepływy irygacyjne, ale może skutkować IRP > 40 cm H2O8,9. Podczas wymuszonej irygacji i fragmentacji kamienia IRP może wzrosnąć do 300 mmHg w krótkich odstępach czasu.15 Omar M. i wsp. w innej podobnej procedurze endourologicznej, PCNL, która wykazała, że ​​wysokie ciśnienie irygacji (272 cm H2O) wiąże się z wyższym ryzykiem SIRS (46%) w porównaniu z ryzykiem irygacji niskim ciśnieniem (108,8 cm H2O) wynoszącym 11%. 10 Nawadnianie grawitacyjne przy 100 cm H2O (73 mmHg) wywiera IRP niższe niż przy 30 cm H2O, jednak w przypadku nawadniania ciśnieniowego IRP wzrasta znacznie bardziej. W tym badaniu badacze chcą porównać dwie grupy pod względem bezpieczeństwa i skuteczności.

Przesłanki i uzasadnienie badania Irygacja jest wymagana w RIRS dla lepszego widzenia i sprawnego przebiegu operacji. Jednak wysoki IP podczas RIRS jest związany z powikłaniami infekcyjnymi. Brakuje badań porównawczych różnych ciśnień do irygacji podczas RIRS. Badacze chcieliby zbadać bezpieczeństwo i skuteczność nawadniania grawitacyjnego w porównaniu z nawadnianiem ciśnieniowym w RIRS.

Cele

Cele ogólne Zbadanie bezpieczeństwa i skuteczności nawadniania grawitacyjnego w porównaniu z nawadnianiem ciśnieniowym w RIRS Cele szczegółowe

1. Aby zbadać wzór demograficzny pacjentów poddawanych RIRS
2. Porównanie częstości powikłań irygacji grawitacyjnej z irygacją ciśnieniową w RIRS
3. Aby zidentyfikować usuwanie kamieni między nawadnianiem grawitacyjnym a nawadnianiem ciśnieniowym w RIRS

4. Porównanie czasu trwania fragmentacji kamienia podczas irygacji grawitacyjnej z irygacją ciśnieniową w RIRS

   Pytanie badawcze Który system nawadniania jest bezpieczny i skuteczny: nawadnianie grawitacyjne czy ciśnieniowe? Hipoteza badawcza Hipoteza zerowa Nie ma różnicy pod względem bezpieczeństwa (powikłania i długość pobytu w szpitalu) oraz skuteczności (szybkość usuwania kamieni i czas fragmentacji) między irygacją grawitacyjną a ciśnieniową w RIRS.

   Hipoteza alternatywna Istnieje różnica pod względem bezpieczeństwa i skuteczności między nawadnianiem grawitacyjnym a ciśnieniowym w RIRS.

   Projekt badań i metodologia

   Metoda badawcza- Ilościowa

   Rodzaje badań – prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie

   Populacja badana Pacjenci poddawani operacji RIRS z powodu kamieni nerkowych, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu

   Ośrodek badawczy - Klinika Urologii i Transplantologii Nerek

   Metoda pobierania próbek - Losowe pobieranie próbek

   Wielkość próbki — obliczenie wielkości próbki

   N= 2 * { (Z 1-α + Z 1-β) / (d-δ)}2 *p* (1-p)

   Podstawą do obliczenia próbki jest badanie przeprowadzone przez Omara M i wsp. w innej podobnej procedurze endourologicznej, PCNL, która wykazała, że ​​wysokie ciśnienie irygacyjne (272 cm H2O) jest związane z wyższym ryzykiem SIRS (46%) w porównaniu z niskim (108,8 cm H2O) Ciśnienie nawadniania 11%).10

   Przewidywany czas i czas trwania badania – 1 rok

   Narzędzia i techniki gromadzenia danych

   Zbieranie danych odbywać się będzie przy użyciu gotowych formularzy i wprowadzanych do programu Windows Excel. Zostanie zarejestrowany profil demograficzny pacjenta, charakterystyka złogów oraz anatomia miednicy i kielichów. Zmienne kategorialne zostaną wyrażone jako proporcje (%), a zmienne ciągłe wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). Test chi-kwadrat zostanie zastosowany dla danych kategorycznych, a test U Manna-Whitneya lub test t-studenta zostaną zastosowane odpowiednio do zmiennych ciągłych.

   Protokół postępowania z pacjentami

   Pacjenci z objawowymi kamicami nerkowymi, spełniający kryteria włączenia, będą brani pod uwagę przy RIRS. Przedoperacyjna obróbka pacjentów obejmuje pełną morfologię krwi, badanie czynności nerek, prześwietlenie klatki piersiowej, elektrokardiogram (EKG), rutynowe i mikroskopowe badanie moczu, posiew moczu i wrażliwość. Badania obrazowe obejmują prześwietlenie moczowodu i pęcherza moczowego nerek (KUB), ultrasonografię jamy brzusznej i miednicy oraz urografię tomografii komputerowej (CT). Przed operacją R.I.R.S. system punktacji służy do przewidywania wskaźnika wolnego od kamienia. 11 Pacjent planowany do operacji potrzebuje sterylnego moczu. Jeśli pacjent ma założoną na stałe rurkę/cewnik, a posiew moczu wykazuje obecność skolonizowanych drobnoustrojów, wówczas pacjent będzie leczony wrażliwymi antybiotykami przez co najmniej 3 dawki. Od pacjenta zostanie pobrana świadoma pisemna zgoda i wydana zostanie karta informacyjna pacjenta (PIS). Pacjent zostanie losowo przydzielony do dwóch grup: grupy irygacji grawitacyjnej i grupy irygacji ciśnieniowej w stosunku 1:1 za pomocą wygenerowanych komputerowo liczb losowych. Parzyste liczby zostaną przypisane do grupy nawadniania grawitacyjnego, a nieparzyste do grupy nawadniania ciśnieniowego. Pacjent otrzyma profilaktycznie antybiotyk w momencie indukcji z pojedynczą dawką ceftriaksonu 1 gm IV i 750 mg amikacyny IV lub antybiotyki wrażliwe będą kontynuowane.

   Pacjent zostanie ułożony w pozycji do litotomii i zostanie wykonana sztywna cystoskopia (koszulka 19 Fr i luneta 30). Prowadnik (Terumo 0,035 cala) zostanie zaparkowany w miedniczce nerkowej i koszulce dostępowej moczowodu 9,5/11,5 Fr (Cook Medical, Bloomington) zostanie umieszczony pod fluoroskopią, sięgając do bliższego moczowodu. Elastyczna ureteroskopia zostanie przeprowadzona za pomocą urządzenia Karl Storz FLEX X2S podłączonego do systemu irygacyjnego składającego się z zestawu do infuzji dożylnych (JMS® Singapore PTE LTD, Singapur) połączonego z ściśliwą plastikową butelką o pojemności 1 litra (l) z normalnym roztworem soli fizjologicznej (Aculife®, Aculife Healthcare Pvt. Ltd, Gujarat, Indie) umieszczone na wysokości 100 cm od spojenia łonowego pacjenta. W grupie irygacji grawitacyjnej operacja RIRS zostanie przeprowadzona z butelką o pojemności 1 L z normalną solą fizjologiczną umieszczoną w odległości 100 cm od spojenia łonowego pacjenta. W przypadku słabego wzroku i niemożności uzupełnienia procedury irygacją grawitacyjną, zostanie zastosowana irygacja ciśnieniowa, o której konwersji będzie mowa w proforma. W grupie irygacji ciśnieniowej ciśnienie irygacji będzie podawane przez worek ciśnieniowy w przewodzie tętniczym i rozpocznie się od 80 mmHg, a następnie zostanie zwiększone o 10 mmHg zgodnie z wymaganiami i odnotowane zostanie wymagane szczytowe ciśnienie irygacji.

   Kamienie zostaną odkurzone i rozdrobnione za pomocą energii lasera (LithoDK30, Holmium 2,1 mikrometra, Quanta System, Mediolan, Włochy). Odnotowany zostanie czas trwania zabiegu wraz z czasem fragmentacji kamienia. Po zabiegu zostanie założony stent DJ, który zostanie usunięty po 2 tygodniach.

   Klirens zostanie potwierdzony fluoroskopowo po zakończeniu operacji, pierwszego dnia po operacji (POD1) i pierwszego miesiąca po operacji (POM1) za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego KUB i USG jamy brzusznej i miednicy. Jeśli pacjent wymaga więcej niż jednego etapu procedury, zostanie to zaznaczone. Przebieg pooperacyjny pacjenta będzie monitorowany, a ewentualne powikłania odnotowane. W celu szybkiej identyfikacji posocznicy zostanie zastosowana ocena szybkiej sekwencyjnej oceny niewydolności narządów (qSOFA): częstość oddechów 22/min lub większa, zaburzenia świadomości lub skurczowe ciśnienie krwi 100 mmHg lub mniej. qSOFA ocenia więcej niż dwa alerty w celu oceny sepsy i wstrząsu septycznego. Stent Double J (DJ) zostanie umieszczony na 2 tygodnie, chyba że jego usunięcie będzie konieczne z powodu gorączki. Powikłania pooperacyjne będą rejestrowane zgodnie z klasyfikacją opisaną przez Clavien-Dindo.12

   Proces analizy danych Dane zebrane w Proformie zostaną wprowadzone do programu Windows Excel. Przeprowadzona zostanie analiza porównawcza pomiędzy nawadnianiem grawitacyjnym a nawadnianiem ciśnieniowym.

   Diagram przepływu CONSORT

   Plan zarządzania danymi i analizy statystycznej

   Zbieranie danych odbywać się będzie w formie proformy i zostanie wprowadzone do programu Windows Excel. Zostanie zarejestrowany profil demograficzny pacjenta, charakterystyka złogów oraz anatomia miednicy i kielichów. Zmienne kategorialne zostaną wyrażone jako proporcje (%), a zmienne ciągłe wyrażone jako średnia ± SD. Test chi-kwadrat zostanie zastosowany dla danych kategorycznych, a test U Manna-Whitneya lub test t-studenta zostaną zastosowane odpowiednio do zmiennych ciągłych. Wartość P <0,05 zostanie uznana za istotną.

   Błędy i ograniczenia badania

   Podczas zabiegu widzenie jest subiektywne i zależy od oceny chirurga i może wymagać dużego nacisku w celu uzyskania optymalnego widzenia. Cierpliwość chirurga jest wymagana, aby poczekać, aż wzrok stanie się wyraźny. Rozmiar kamienia, rodzaj i objętość kamienia, użycie koszulki dostępowej moczowodu, historia implantacji stentu DJ, historia zabiegu endourologicznego, a także choroby współistniejące pacjenta, takie jak cukrzyca, stan obniżonej odporności, mogą być czynnikami zakłócającymi dłuższy czas trwania operacji, powikłania i szybkość usuwania kamienia.

   Względy bezpieczeństwa Podczas oceny i leczenia pacjenta należy zwrócić uwagę na bezpieczeństwo i opiekę nad pacjentem. Żadne niepotrzebne interwencje ani leki nie będą podawane pacjentowi poza tym, co zostało wymienione w naszym badaniu i aktualnych najlepszych praktykach w leczeniu kamieni nerkowych.