COVID-19 中的 CirrhoCare：晚期肝硬化的试点、远程、家庭监测研究

当前的 Covid 大流行需要对医疗资源进行不寻常的分配，这不可避免地对可用于护理包括肝病在内的慢性病患者的资源产生负面影响。 这在肝硬化急性“失代偿”患者中最为明显，即肝功能快速下降和许多并发症包括体液超负荷、意识模糊（脑病）、肾功能障碍和胃肠道出血的患者的重要子集。 [Jalan 等人，J Hepatol 2015； Moreau R 等人，Gastroenterology 2013] 这些患者通常需要定期进行临床评估（每 1-2 周一次），即使在最近入院后出院，8 周内的再入院率也接近 40%。[Moranda et al, J Hepatol, 2013] 当前未满足的需求是与患者建立定期联系，以避免因肝硬化发展和入院而引起的更多新并发症，同时避免通过标准门诊患者在院内（医疗保健环境相关）感染 Covid 19 , 预约联系。 [Tapper EB 等人，J Hepatol 2020]

我们建议为肝硬化护理提供一个远程管理系统，其中包括远程获取重要的生命体征，例如心率、心率变异性、血压、身体活动和睡眠状态（通过可穿戴技术）、体重和更高的评估心理功能（基于智能手机应用程序的工具），所有这些都是随着肝硬化代偿失调的发生而受到干扰的关键指标。 通过有效地整理这些数据并将其链接到基于为智能手机和临床用户应用程序界面创建的平台的有效临床工作流，将促进医疗保健提供者改进远程医疗“咨询”。 在这个患者队列中，这是一种新颖的方法，可以在资源有限的情况下及早发现并发症的迹象，并对需要早期直接临床审查的患者进行快速分类。 我们的解决方案将有助于优先考虑护理，同时限制 COVID-19 感染暴露的风险，并根据个别患者的需求和疾病对其进行个性化设置，使患者更容易接受和方便。 从长远来看，通过更高效和简化的门诊直接联系将节省成本，同时所有患者将获得他们需要的优先和定期护理投入。

这是皇家自由伦敦信托基金会的一项单中心研究。 这是一个三级肝脏单位，在失代偿性肝硬化的临床试验方面具有丰富的经验。 这项试点研究已经招募了 20 名具有已知失代偿史的肝硬化患者和 20 名同期对照。 潜在参与者由研究日志中的 PI 和/或临床研究员使用现有的诊所名单以及住院和出院名单确定。 使用手表可穿戴设备、相关的智能体重秤和血压袖带以及智能手机应用程序（如果没有的话，包括那些患者的经济型智能手机）对个人进行监控，以促进家庭监控。 目前正在对收集的数据进行中期分析，以评估安全性和参与度。

作为招募前标准临床评估的一部分，在过去 7 天内收集了常规实验室数据。 数据包括肝肾功能检查和全血细胞计数。 数据记录在 Cirrhocare 应用程序上的患者历史数据中。

参与者在家中进行的所有研究特定程序都在第一次研究访问会议上亲自传达，以确保所有设备功能正常，已同步正常工作，并且参与者可以操作可穿戴设备和肝硬化应用程序。 调查员还向参与者（和任何护理人员）提供了书面说明以及在应用程序上录制的用户指南视频。 在患者同意、应用程序设置和 Cirrhocare Healthkit 同步到患者（或研究提供的）电话以及随后的患者教育步骤后，参与者在监督下执行了下面详述的基于应用程序的基线测试。

在上面列出的基线访问（访问 1）之后，参与者接受了关于使用他们的可穿戴设备、Cirrhocare 应用程序的使用以及他们应该期望收到的通知（例如所需的日常测量提醒）的教育。

周一至周五的每天上午 9 点至 11 点之间，参与者需要执行以下测量：

HRV- 按照基线访视时的指示，在坐着不动的情况下短暂休息后。 这是在应用程序内提示后在 Withings move ECG 手表上执行的，该应用程序捕获了他们的心电图并将其传送到存储日常记录的专用云。 重复 ECG 捕获作为记录 5 分钟总 ECG 读数的步骤，这是全面评估每日 HRV 所需的。 如果参与者在应用程序提示后每天都失败或无法完成任务，他们会在手表和手机上收到提醒通知，提醒他们需要采集这一重要数据。 如果参与者身体不适并因此感到无法进行测试，他们会收到进一步的提示，要求输入任何症状以传达给研究人员团队。

血压测量——参与者按照应用程序提示使用提供的 Withings 袖带开始血压记录。 他们按照指南（应用程序上的视频剪辑）进行操作，该指南显示了左臂上血压袖带的放置以及何时开始测量。 BP的记录是通过App自动记录的，类似HRV的读数，集成在App中后存储在云端。

体重测量——按照上述步骤，参与者被提示在提供的 Withings 体重秤上评估他们的体重。 他们用赤脚称重自己，并穿着理想的宽松衣服，以使日常测量标准化。

幸福信息：然后，参与者被提示输入他们的幸福感，下拉菜单提示（疲倦、健康、不适等）以及输入特定症状和请求额外联系的机会。

如果参与者完成了上述任务，为了简单起见，接下来会在晚上 8 点提示他们通过下拉菜单记录他们每天的食物和液体摄入量。

在早上测量后，还提示参与者应用 Stroop 测试来检测脑病，如访问 1 时向他们展示的那样。 该应用程序引导他们完成任务，其中包括为动物命名，然后在完成任务后将信息发送到云端。

对于所有测量和 Stroop 测试，参与者都收到了应用程序的确认，以确认他们的数据已正确记录。

除了需要参与者直接参与的任务外，Withings Move 手表还将日常活动记录为步数，包括这是否包括垂直攀爬（楼梯）以及睡眠模式（白天/晚上/REM 睡眠等）。 这些数据是自动收集的，参与者在同意时知道这些数据并有助于告知功能状态以及脑病迹象的发展（即白天睡眠增加或不活动）。

根据参与者的日常输入，包括测量数据以及食物/液体/睡眠和活动数据，医生调查员可能要求打电话或提示参与者提供更多信息。 例如，如果参与者报告有咳嗽或泌尿系统症状的新症状，并且 HRV 或血压下降，医生可能会提示参与者使用额头带温度计（也提供给参与者）检查体温。 另一个这样的例子可能包括根据白天活动减少或睡眠增加或 Stroop 测试表现不佳来检查脑病，从而促使进行额外的远程咨询。

医生还使用应用程序整理的每个参与者的输出来衡量除了下面的标准预定访问之外，还需要通过短信或电话进行额外联系。

电话咨询通常安排在第 4 周和第 8 周（+/- 5 天），这在历史上是 COVID 19 之前的面对面预约。

它们包括对患者症状、脑病状态（基于谈话和动物命名测试）的评估，以及对饮食和功能状态的评估。 此外，在电话诊所之前的一周内进行了常规的定期血液检查，以告知常规临床护理/治疗的变化。 这些包括全血细胞计数、肝肾功能检查和凝血酶原时间/INR； C 反应蛋白和 N 末端 BNP。

在进行这些电话联系时，参与者还在 Cirrhocare 应用程序上填写了他们的可用性问卷，并且该信息被添加到任何临床医生条目中，这些条目是在咨询过程中通过问题识别的患者生活质量。

第 12 周涉及面对面咨询，以通过病史和临床检查（即 HE、评估腹水和水肿、黄疸等）和一般症状，作为此类患者常规临床访视的一部分。 患者的 HRV、心率、BP 和体重在诊所重新评估，并记录为研究结束时的测量变量。 预约后患者也被送去进行常规血液检查，其中包括；全血细胞计数、肝肾功能检查和凝血酶原时间/INR； C 反应蛋白和 N 末端 BNP。 这些常规血液的结果将用于评估他们当时的临床评分，以反映他们的肝脏失代偿状态，即 MELD 和 EF-CLIF AD 评分，这是标准临床评估所必需的。

在这次门诊预约期间，还完成了参与者 Cirrhocare App 可用性问卷和生活质量问卷。

如果患者在参与研究时需要在 3-4 个月的时间段内进行常规肝癌超声筛查（标准为每 6 个月进行一次），那么这也将被常规预约。 同样，如果疾病晚期，大多数患者每年都会进行食管静脉曲张的常规内镜检查。 如果他们的筛查内窥镜检查落在他们研究纳入的时间范围内，那么这也将被例行预订。 来自这些测试的数据不是研究的特别要求。

在对参与者进行监测时，预计一些参与者会出现肝性脑病 (HE) 增加或新感染等事件，因为这些是任何失代偿性肝硬化患者的预期事件。 如果他们的监测表明事件更有可能发生，例如，活动状态的变化（HE 的发作）或心率增加和血压下降（潜在败血症），那么调查员可能会选择联系参与者以获取更多信息并建议通过额外的电话获得一些建议。 根据临床需要和患者个体情况，此类接触的结果可能会引发进一步血液检测甚至医院面对面评估的需要。

这项由 COVID-19 资助的试点研究旨在评估对这一晚期肝硬化人群进行家庭监测的可用性和可行性的早期评估。 我们不打算在 3 个月后进行进一步的研究相关访视，但将收集患者在 3 个月和 6 个月时的死亡率数据以用于后续报告目的。

在 12 周的最后一次研究访问后，患者将根据临床适应症（例如， 腹水引流的要求），间隔约 4-8 周。