CirrhoCare bij COVID-19: een pilotonderzoek op afstand en thuismonitoring bij gevorderde cirrose

De huidige Covid-pandemie heeft een ongebruikelijke toewijzing van middelen voor de gezondheidszorg noodzakelijk gemaakt, wat onvermijdelijk een negatieve invloed heeft op de middelen die beschikbaar zijn voor de zorg voor patiënten met chronische ziekten, waaronder leveraandoeningen. Dit is het duidelijkst bij degenen met acute 'decompensatie' van cirrose, namelijk de aanzienlijke subgroep van patiënten die een snelle achteruitgang van de leverfunctie en talrijke complicaties ontwikkelen, waaronder vochtophoping, verwardheid (encefalopathie), nierdisfunctie en gastro-intestinale bloedingen. [Jalan] et al., J Hepatol 2015; Moreau R et al, Gastroenterology 2013] Deze patiënten hebben normaal gesproken een regelmatige klinische beoordeling nodig (elke 1-2 weken) en zelfs wanneer ze worden ontslagen na een recente opname in het ziekenhuis, hebben heropnamepercentages de 40% in 8 weken. [Moranda. et al, J Hepatol, 2013] De huidige onvervulde behoefte is om regelmatig contact met de patiënt te hebben, om verdere nieuwe complicaties als gevolg van de ontwikkeling van cirrose en ziekenhuisopname te voorkomen, terwijl ook nosocomiale (gezondheidszorggerelateerde) infectie met Covid 19 wordt vermeden door standaard poliklinische patiënten , gepland contact. [Tapper EB et al, J Hepatol 2020]

We stellen voor om een ​​beheersysteem op afstand te bieden voor cirrosezorg, waaronder het op afstand verkrijgen van belangrijke vitale functies zoals hartslag, hartslagvariabiliteit, bloeddruk, fysieke activiteit en slaapstatus (door middel van draagbare technologie), gewicht en beoordeling van hogere waarden. mentale functie (op smartphone-app gebaseerde tools), die allemaal belangrijke meetwaarden zijn die worden verstoord als decompensatie van cirrose ontstaat. Door deze gegevens efficiënt te verzamelen en te koppelen aan een effectieve klinische workflowstroom op basis van een platform dat is gemaakt voor smartphone- en klinische gebruikersapplicatie-interfaces, wordt het gemakkelijker om telemedicine-consultaties door zorgaanbieders te verbeteren. Dit is een nieuwe benadering in dit patiëntencohort, die vroege detectie van tekenen van complicaties en snelle triage van patiënten die een vroege directe klinische beoordeling nodig hebben, mogelijk maakt in een tijd waarin dit een beperkte hulpbron is. Onze oplossing helpt bij het prioriteren van zorg, terwijl het risico op blootstelling aan COVID-19-infectie wordt beperkt, en ook bij het personaliseren van de behoeften en ziekte van een individuele patiënt, waardoor dit acceptabeler en handiger wordt voor patiënten. Op langere termijn zullen kostenbesparingen ontstaan ​​door efficiëntere en gestroomlijnde poliklinische directe contacten, terwijl alle patiënten de prioritaire en reguliere zorginput krijgen die ze nodig hebben.

Dit is een onderzoek in één centrum bij de Royal Free London Trust. Dit is een tertiaire levereenheid met aanzienlijke ervaring in het uitvoeren van klinische onderzoeken naar gedecompenseerde cirrose. Deze pilootstudie heeft al 20 patiënten met cirrose gerekruteerd met een bekende voorgeschiedenis van decompensatie en 20 gelijktijdige controles. Potentiële deelnemers werden geïdentificeerd door de PI en/of klinische fellows op het studielogboek, met behulp van bestaande klinieklijsten en klinische patiënten- en ontslaglijsten. De personen zijn gemonitord met behulp van een draagbaar apparaat met polshorloge, met bijbehorende slimme weegschaal en bloeddrukmanchet, samen met een smartphone-applicatie (inclusief een goedkope smartphone voor die patiënten indien deze niet beschikbaar is), om thuismonitoring te vergemakkelijken. Momenteel wordt een tussentijdse analyse uitgevoerd op de verzamelde gegevens om de veiligheid en betrokkenheid te beoordelen.

In de afgelopen 7 dagen werden routinematige laboratoriumgegevens verzameld als onderdeel van de standaard klinische beoordeling voorafgaand aan de werving. De gegevens omvatten lever- en nierfunctietesten en volledig bloedbeeld. De gegevens worden geregistreerd in de historische patiëntgegevens in de Cirrhocare-app.

Alle studiespecifieke procedures die de deelnemer thuis heeft uitgevoerd, werden persoonlijk doorgegeven tijdens een eerste studiebezoekbijeenkomst, om er zeker van te zijn dat alle apparatuur functioneel was, was gesynchroniseerd om correct te werken en dat de deelnemer zowel de wearables als de Cirrhocare-app. De onderzoeker gaf de deelnemer (en eventuele verzorger) ook schriftelijke instructies, maar ook een opgenomen gebruikershandleidingvideo op de app. Na toestemming van de patiënt, installatie van de app en synchronisatie van de Cirrhocare Healthkit met de telefoon van de patiënt (of door het onderzoek verstrekte telefoon), en de daaropvolgende voorlichtingsstappen voor de patiënt, voerde de deelnemer, onder supervisie, de basislijn-app-gebaseerde tests uit die hieronder worden beschreven.

Na het hierboven vermelde basisbezoek (bezoek 1) kregen de deelnemers voorlichting over het gebruik van hun draagbare apparaten, het gebruik van de Cirrhocare-app en de meldingen die ze zouden kunnen verwachten, zoals herinneringen voor de vereiste dagelijkse metingen.

Elke dag, van maandag tot en met vrijdag, tussen 9.00 en 11.00 uur, werd van de deelnemers verwacht dat ze de volgende metingen uitvoerden:

HRV- zoals geïnstrueerd bij het basisbezoek en na een korte rustperiode bij stilzitten. Dit werd uitgevoerd op de Withings-bewegings-ECG-watch na een prompt in de app, die hun ECG vastlegde en dit communiceerde naar een speciale cloud waarin dagelijkse opnames werden opgeslagen. De ECG-opname werd herhaald als stappen om 5 minuten aan totale ECG-waarden vast te leggen, die nodig zijn voor een grondige evaluatie van de dagelijkse HRV. Als de deelnemer de taak elke dag niet of niet kon voltooien nadat hij daarom door de app werd gevraagd, ontvingen ze herinneringsmeldingen op hun horloge en telefoon over de noodzaak van deze belangrijke gegevensverzameling. Als de deelnemer onwel was en zich daarom niet in staat voelde om de test uit te voeren, ontvingen ze opnieuw een prompt om eventuele symptomen in te voeren die aan het onderzoeksteam moesten worden doorgegeven.

BP-meting - deelnemers volgden de app-prompt om BP-registraties te starten met behulp van de meegeleverde Withings-manchet. Ze volgden een handleiding (videoclip op de app) die de plaatsing van de bloeddrukmanchet op de linkerarm liet zien en wanneer ze moesten beginnen met meten. De registratie van BP is automatisch via de App en de metingen vergelijkbaar met HRV, opgeslagen op een Cloud nadat ze zijn geïntegreerd in de App.

Gewichtsmeting - Naar aanleiding van het bovenstaande werd de deelnemer gevraagd om zijn gewicht te beoordelen op de meegeleverde Withings-weegschaal. Ze wogen zichzelf met blote voeten op de weegschaal en met idealiter beperkte loszittende kleding om dagelijkse metingen te standaardiseren.

Welzijnsinformatie: De deelnemers werden vervolgens gevraagd om hun gevoel van welzijn in te voeren, met vervolgkeuzemenu's (moe, goed, onwel, etc.) en de mogelijkheid om specifieke symptomen in te voeren en een extra contactpersoon aan te vragen.

Als de deelnemers de bovenstaande taken hadden voltooid, werden ze vervolgens om 20.00 uur gevraagd om hun dagelijkse voedsel- en vochtinname vast te leggen via vervolgkeuzemenu's, zoals gevraagd door de app voor de eenvoud.

De deelnemer werd na de ochtendmetingen ook gevraagd om de Stroop-test voor encefalopathie toe te passen, zoals getoond bij bezoek 1. De app begeleidt hen bij het voltooien van de taak, waarbij dieren een naam krijgen, en stuurt de informatie na voltooiing van de taak naar de cloud.

Voor alle metingen en de Stroop-test ontving de deelnemer een bevestiging van de app om te bevestigen dat hun gegevens correct waren gelogd.

Naast de taken die directe betrokkenheid van deelnemers vereisen, registreerde het Withings Move-horloge ook dagelijkse activiteiten als stappen, inclusief of dit verticaal klimmen (trappen) en ook slaappatronen (dag/nacht/REM-slaap, enz.) omvatte. Deze gegevens zijn automatisch verzameld, waarvan de deelnemer op de hoogte is op het moment van toestemming en helpt bij het informeren over de functionele status en de ontwikkeling van tekenen van encefalopathie (d.w.z. meer slaap of inactiviteit overdag).

Op basis van de dagelijkse invoer van deelnemers, waaronder gemeten gegevens en gegevens over eten/vocht/slaap en activiteit, kan de arts-onderzoeker een telefoontje hebben aangevraagd of de deelnemer om meer informatie hebben gevraagd. Als de deelnemer bijvoorbeeld nieuwe symptomen van hoesten of urinewegsymptomen meldt en een verlaging van de HRV of bloeddruk heeft, kan de arts de deelnemer gevraagd hebben om zijn temperatuur te controleren met een voorhoofdstripthermometer (ook aan de deelnemers geleverd). Een ander voorbeeld hiervan is een controle op encefalopathie op basis van verminderde activiteit overdag of meer slaap of slechte Stroop-testprestaties, wat aanleiding geeft tot een extra teleconsult.

Artsen gebruikten ook de resultaten die door de app van elke deelnemer werden verzameld om de behoefte aan extra contact via sms of telefoon te peilen naast de standaard geplande bezoeken, hieronder.

Teleconsulten werden routinematig gepland in week 4 en in week 8 (+/- 5 dagen), wat historisch gezien face-to-face afspraken zouden zijn geweest vóór COVID 19.

Ze omvatten beoordelingen van de symptomen van de patiënt, de toestand van encefalopathie (gebaseerd op conversatie- en naamgevingstests voor dieren) en beoordeling van het dieet en de functionele status. Bovendien werden in de week voorafgaand aan de telefonische kliniek routinematig geplande bloedtesten uitgevoerd om wijzigingen in de routinematige klinische zorg/behandeling door te geven. Deze omvatten volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten en protrombinetijd/INR; C-reactief proteïne en N-terminaal BNP.

Deelnemers vulden ook hun vragenlijst over de bruikbaarheid in op de Cirrhocare-app op het moment van deze telefonische contacten, en deze informatie werd toegevoegd aan elke clinicusinvoer over de kwaliteit van leven van patiënten, zoals waargenomen door vragen tijdens het consult.

Week 12 omvatte een face-to-face consult om de klinische status te beoordelen aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek (d.w.z. HE, beoordeling van ascites en oedeem, geelzucht, enz.) en algemene symptomen als onderdeel van een routinematig klinisch bezoek voor dergelijke patiënten. HRV, hartslag, bloeddruk en gewicht van de patiënt werden opnieuw beoordeeld in de kliniek en geregistreerd als de aan het einde van de studie gemeten variabelen. Patiënten werden na de afspraak ook gestuurd voor routinematig bloedonderzoek en dit omvatte; volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten en protrombinetijd/INR; C-reactief proteïne en N-terminaal BNP. De resultaten van deze routinematige bloedafnames zullen worden gebruikt voor de beoordeling van hun klinische scores op dat moment, om hun leverdecompensatiestatus weer te geven, namelijk MELD- en EF-CLIF AD-scores, zoals nodig voor standaard klinische beoordeling.

Tijdens deze kliniekafspraak werd ook een vragenlijst over de bruikbaarheid van de Cirrhocare-app voor deelnemers ingevuld, evenals een vragenlijst over de kwaliteit van leven.

Als de patiënt zijn routine echografie voor leverkankerscreening nodig heeft in de periode van 3-4 maanden waarin hij aan het onderzoek deelneemt (standaard eens in de 6 maanden), dan wordt ook dit routinematig geboekt. Evenzo ondergaan de meeste patiënten elk jaar routinematig endoscopisch onderzoek naar slokdarmvarices als ze een gevorderde ziekte hebben. Als hun screening-endoscopie binnen het tijdsbestek van hun studie-inclusie valt, wordt ook dit routinematig geboekt. De gegevens van deze testen zijn niet specifiek nodig voor het onderzoek.

Aangezien de deelnemers worden gecontroleerd, is het te verwachten dat sommigen gebeurtenissen zullen hebben zoals verhoogde hepatische encefalopathie (HE) of een nieuwe infectie, aangezien dit verwachte gebeurtenissen zijn bij elke patiënt met gedecompenseerde cirrose. Als hun monitoring suggereert dat een gebeurtenis waarschijnlijker is door bijvoorbeeld veranderingen in activiteitsstatus (begin van HE) of verhoogde hartslag en dalende bloeddruk (mogelijke sepsis), dan kan de onderzoeker ervoor kiezen om contact op te nemen met de deelnemer voor meer informatie en voorstellen wat advies door een extra telefoontje. De uitkomst van een dergelijk contact kan ertoe leiden dat verdere bloedtesten of zelfs een persoonlijke beoordeling in het ziekenhuis nodig zijn, zoals aangegeven door de klinische behoefte en de individuele patiëntomstandigheden.

Deze door COVID-19 gefinancierde pilotstudie is bedoeld om een ​​vroege beoordeling van de bruikbaarheid en haalbaarheid van thuismonitoring bij deze gevorderde cirrosepopulatie te evalueren. We zijn niet van plan om na 3 maanden nog meer studiegerelateerde bezoeken te houden, hoewel patiëntgegevens over mortaliteit na 3 maanden en 6 maanden zullen worden vastgelegd voor latere rapportagedoeleinden.

Na het laatste studiebezoek, na 12 weken, zullen patiënten terugkeren naar de routinematige geplande follow-up van de telekliniek of persoonlijke beoordelingen op basis van klinische indicaties (bijv. behoefte aan ascitesdrainage), met tussenpozen van ongeveer 4-8 weken.