CirrhoCare bei COVID-19: Eine Pilotstudie zur Fernüberwachung zu Hause bei fortgeschrittener Zirrhose

Die aktuelle Covid-Pandemie hat eine ungewöhnliche Zuweisung von Gesundheitsressourcen erforderlich gemacht, was sich unweigerlich negativ auf die Ressourcen auswirkt, die für die Versorgung von Patienten mit chronischen Krankheiten, einschließlich Lebererkrankungen, zur Verfügung stehen. Dies ist am ausgeprägtesten bei Patienten mit akuter „Dekompensation“ der Zirrhose, nämlich bei der signifikanten Untergruppe von Patienten, die einen raschen Rückgang der Leberfunktion und zahlreiche Komplikationen entwickeln, einschließlich Flüssigkeitsüberlastung, Verwirrtheit (Enzephalopathie), Nierenfunktionsstörung und gastrointestinale Blutungen. [Jalan et al., J. Hepatol 2015; Moreau R et al, Gastroenterology 2013] Diese Patienten benötigen normalerweise eine regelmäßige klinische Untersuchung (alle 1-2 Wochen) und selbst wenn sie nach einer kürzlich erfolgten Krankenhauseinweisung entlassen werden, liegt die Wiederaufnahmerate bei fast 40 % innerhalb von 8 Wochen [Moranda et al, J Hepatol, 2013] Der derzeitige ungedeckte Bedarf besteht darin, einen regelmäßigen Kontakt mit dem Patienten herzustellen, um weitere neue Komplikationen durch die Entwicklung einer Zirrhose und die Krankenhauseinweisung zu vermeiden und gleichzeitig eine nosokomiale (im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung stehende) Infektion mit Covid 19 durch ambulante Standardbehandlungen zu vermeiden , geplanter Kontakt. [Tapper EB et al., J. Hepatol 2020]

Wir schlagen vor, ein Fernverwaltungssystem für die Behandlung von Zirrhose bereitzustellen, das die Fernerfassung wichtiger Vitalfunktionen wie Herzfrequenz, Herzfrequenzvariabilität, Blutdruck, körperliche Aktivität und Schlafstatus (durch tragbare Technologie), Gewicht und Bewertung von höher umfasst mentale Funktion (Smartphone-App-basierte Tools), die allesamt Schlüsselmetriken sind, die gestört werden, wenn eine Zirrhose-Dekompensation erfolgt. Durch die effiziente Zusammenstellung dieser Daten und deren Verknüpfung mit einem effektiven klinischen Workflow-Stream auf der Grundlage einer Plattform, die für Smartphone- und klinische Benutzeranwendungsschnittstellen erstellt wurde, werden verbesserte telemedizinische „Konsultationen“ durch Gesundheitsdienstleister erleichtert. Dies ist ein neuartiger Ansatz, der in dieser Patientenkohorte eine frühzeitige Erkennung von Anzeichen von Komplikationen und eine schnelle Triaging von Patienten ermöglicht, die eine frühzeitige direkte klinische Überprüfung benötigen, zu einem Zeitpunkt, an dem dies eine begrenzte Ressource ist. Unsere Lösung wird dazu beitragen, die Versorgung zu priorisieren und gleichzeitig das Risiko einer COVID-19-Infektion zu begrenzen und diese auf die Bedürfnisse und Krankheiten eines einzelnen Patienten zu personalisieren, wodurch dies für Patienten akzeptabler und bequemer wird. Langfristig werden Kosteneinsparungen durch effizientere und straffere ambulante Direktkontakte entstehen, während alle Patienten die Priorität und regelmäßige Versorgung erhalten, die sie benötigen.

Dies ist eine Single-Center-Studie des Royal Free London Trust. Dies ist eine tertiäre Leberstation mit bedeutender Erfahrung in der Durchführung klinischer Studien bei dekompensierter Zirrhose. Für diese Pilotstudie wurden bereits 20 Zirrhosepatienten mit bekannter Vorgeschichte von Dekompensation und 20 gleichzeitige Kontrollen rekrutiert. Potenzielle Teilnehmer wurden vom PI und/oder klinischen Kollegen im Studienprotokoll unter Verwendung bestehender Kliniklisten und stationärer und Entlassungslisten identifiziert. Die Personen wurden mit einem tragbaren Armbanduhrgerät mit zugehörigen intelligenten Waagen und Blutdruckmanschetten sowie einer Smartphone-Anwendung (einschließlich eines kostengünstigen Smartphones bei diesen Patienten, falls nicht verfügbar) überwacht, um die Überwachung zu Hause zu erleichtern. Derzeit wird eine Zwischenanalyse der gesammelten Daten durchgeführt, um die Sicherheit und das Engagement zu bewerten.

Routine-Labordaten wurden in den vorangegangenen 7 Tagen als Teil der klinischen Standardbewertung vor der Rekrutierung erhoben. Die Daten umfassten Leber- und Nierenfunktionstests und ein großes Blutbild. Die Daten werden in den Patientendaten der Cirrhocare-App protokolliert.

Alle studienspezifischen Verfahren, die der Teilnehmer zu Hause durchgeführt hat, wurden während eines ersten Studienbesuchstreffens persönlich weitergegeben, um sicherzustellen, dass alle Geräte funktionsfähig waren, synchronisiert wurden, um angemessen zu funktionieren, und dass der Teilnehmer sowohl die Wearables als auch die bedienen konnte Cirrhocare-App. Der Ermittler stellte dem Teilnehmer (und allen Betreuern) auch schriftliche Anweisungen, aber auch ein aufgezeichnetes Benutzerhandbuch-Video in der App zur Verfügung. Nach der Zustimmung des Patienten, der Einrichtung der App und der Synchronisierung von Cirrhocare Healthkit mit dem Telefon des Patienten (oder der von der Studie bereitgestellten) und den anschließenden Schritten zur Patientenaufklärung führte der Teilnehmer unter Aufsicht die unten beschriebenen Basistests auf Basis der App durch.

Nach dem oben aufgeführten Baseline-Besuch (Besuch 1) wurden die Teilnehmer in Bezug auf die Verwendung ihrer tragbaren Geräte, die Verwendung der Cirrhocare-App und die Benachrichtigungen, die sie erwarten sollten, wie z. B. Erinnerungen für die erforderlichen täglichen Messungen, geschult.

Jeden Tag, Montag bis Freitag, zwischen 9:00 und 11:00 Uhr sollten die Teilnehmer die folgenden Messungen durchführen:

HRV- wie bei der Grunduntersuchung und nach einer kurzen Ruhephase im Sitzen angewiesen. Dies wurde auf der Withings Move ECG-Uhr nach einer Eingabeaufforderung in der App durchgeführt, die ihr EKG aufzeichnete und dies an eine dedizierte Cloud übermittelte, in der tägliche Aufzeichnungen gespeichert wurden. Die EKG-Erfassung wurde schrittweise wiederholt, um 5 Minuten der gesamten EKG-Messwerte aufzuzeichnen, die für eine gründliche Bewertung der täglichen HRV benötigt werden. Wenn der Teilnehmer die Aufgabe jeden Tag nach Aufforderung durch die App nicht erfüllte oder nicht erledigen konnte, erhielt er Erinnerungsbenachrichtigungen auf seiner Uhr und seinem Telefon, dass diese wichtige Datenerfassung erforderlich war. Wenn sich der Teilnehmer unwohl fühlte und sich daher nicht in der Lage fühlte, den Test durchzuführen, erhielt er eine weitere Aufforderung, alle Symptome einzugeben, die dem Ermittlerteam mitgeteilt werden sollten.

BD-Messung – Die Teilnehmer folgten der Aufforderung der App, BD-Aufzeichnungen mit der mitgelieferten Withings-Manschette zu starten. Sie folgten einer Anleitung (Videoclip in der App), die die Platzierung der Blutdruckmanschette am linken Arm und den Beginn der Messung zeigte. Die Aufzeichnung des Blutdrucks erfolgt automatisch über die App und die Messwerte werden ähnlich wie bei der HRV in einer Cloud gespeichert, nachdem sie in die App integriert wurden.

Gewichtsmessung – Im Anschluss an das Obige wurde der Teilnehmer aufgefordert, sein Gewicht auf der mitgelieferten Withings-Waage einzuschätzen. Sie wogen sich barfuß auf der Waage und mit idealerweise begrenzt locker sitzender Kleidung, um die täglichen Messungen zu standardisieren.

Angaben zum Wohlbefinden: Die Teilnehmer wurden dann aufgefordert, ihr Wohlbefinden einzugeben, mit Dropdown-Menü-Eingabeaufforderungen (müde, gut, unwohl usw.) und der Möglichkeit, spezifische Symptome einzugeben und einen weiteren Kontakt anzufordern.

Wenn die Teilnehmer die oben genannten Aufgaben erledigt hatten, wurden sie um 20:00 Uhr als nächstes aufgefordert, ihre tägliche Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme über Dropdown-Menüs aufzuzeichnen, wie von der App der Einfachheit halber aufgefordert.

Der Teilnehmer wurde auch nach den morgendlichen Messungen aufgefordert, den Stroop-Test für Enzephalopathie anzuwenden, wie ihm bei Besuch 1 gezeigt wurde. Die App führt sie durch den Abschluss der Aufgabe, bei der es um die Benennung von Tieren geht, und sendet die Informationen nach Abschluss der Aufgabe an die Cloud.

Für alle Messungen und den Stroop-Test erhielt der Teilnehmer eine Bestätigung von der App, um zu bestätigen, dass seine Daten korrekt protokolliert wurden.

Zusätzlich zu den Aufgaben, die ein direktes Engagement der Teilnehmer erforderten, zeichnete die Withings Move-Uhr auch die tägliche Aktivität als Schritte auf, einschließlich ob dies vertikales Klettern (Treppen) und auch Schlafmuster (Tag/Nacht/REM-Schlaf usw.) beinhaltete. Diese Daten wurden automatisch erhoben, was dem Teilnehmer zum Zeitpunkt der Einwilligung bekannt ist und hilft, den Funktionsstatus sowie die Entwicklung von Anzeichen einer Enzephalopathie (d. H. Erhöhter Tagesschlaf oder Inaktivität) zu informieren.

Basierend auf den täglichen Eingaben der Teilnehmer, einschließlich gemessener Daten sowie Nahrungs-/Flüssigkeits-/Schlaf- und Aktivitätsdaten, hat der Prüfarzt möglicherweise einen Telefonanruf angefordert oder den Teilnehmer um weitere Informationen gebeten. Wenn der Teilnehmer beispielsweise neue Husten- oder Harnwegssymptome gemeldet hat und eine Abnahme der HRV oder des Blutdrucks aufweist, hat der Arzt den Teilnehmer möglicherweise aufgefordert, seine Temperatur mit einem Stirnstreifenthermometer (das den Teilnehmern ebenfalls zur Verfügung gestellt wird) zu messen. Ein weiteres solches Beispiel könnte eine Untersuchung auf Enzephalopathie beinhalten, die auf einer reduzierten Tagesaktivität oder erhöhtem Schlaf oder einer schlechten Stroop-Testleistung basiert und eine zusätzliche Telekonsultation veranlasst.

Die Ärzte nutzten auch die Ergebnisse, die von der App von jedem Teilnehmer gesammelt wurden, um den Bedarf an zusätzlichem Kontakt per SMS oder Telefon zusätzlich zu den planmäßigen Standardbesuchen abzuschätzen, siehe unten.

Telekonsultationen wurden routinemäßig in Woche 4 und in Woche 8 (+/- 5 Tage) angesetzt, was in der Vergangenheit vor COVID 19 persönliche Termine gewesen wären.

Sie umfassten Bewertungen der Symptome des Patienten, den Zustand der Enzephalopathie (basierend auf Konversations- und Tiernamenstests) und die Bewertung der Ernährung und des funktionellen Status. Darüber hinaus wurden innerhalb der Woche vor der telefonischen Klinik routinemäßige Blutuntersuchungen durchgeführt, um über Änderungen in der routinemäßigen klinischen Versorgung/Behandlung zu informieren. Dazu gehörten Blutbild, Leber- und Nierenfunktionstests und Prothrombinzeit/INR; C-reaktives Protein und N-terminales BNP.

Die Teilnehmer füllten zum Zeitpunkt dieser Telefonkontakte auch ihren Usability-Fragebogen in der Cirrhocare-App aus, und diese Informationen wurden jedem Arzteintrag zur Lebensqualität der Patienten hinzugefügt, der durch Fragen während der Konsultation festgestellt wurde.

Woche 12 umfasste eine persönliche Konsultation zur Beurteilung des klinischen Status anhand der Anamnese und der klinischen Untersuchung (d. h. HE, Beurteilung von Aszites und Ödemen, Gelbsucht usw.) und allgemeinen Symptomen im Rahmen eines routinemäßigen klinischen Besuchs bei solchen Patienten. In der Klinik wurden HRV, Herzfrequenz, Blutdruck und Gewicht des Patienten erneut erhoben und als studienend gemessene Variablen aufgezeichnet. Die Patienten wurden nach dem Termin auch zu routinemäßigen Blutuntersuchungen geschickt, und dies beinhaltete; Vollblutbild, Leber- und Nierenfunktionstests und Prothrombinzeit/INR; C-reaktives Protein und N-terminales BNP. Die Ergebnisse dieser Routineblutproben werden zur Bewertung ihrer klinischen Scores zu diesem Zeitpunkt verwendet, um ihren Leberdekompensationsstatus widerzuspiegeln, nämlich MELD- und EF-CLIF-AD-Scores, wie für die klinische Standardbewertung erforderlich.

Während dieses Termins in der Klinik wurde auch ein Fragebogen zur Benutzerfreundlichkeit der Cirrhocare-App sowie ein Fragebogen zur Lebensqualität ausgefüllt.

Wenn der Patient im Zeitraum von 3-4 Monaten, in dem er an der Studie teilnimmt, seinen routinemäßigen Leberkrebs-Screening-Ultraschall benötigt (standardmäßig alle 6 Monate), wird dieser ebenfalls routinemäßig gebucht. In ähnlicher Weise unterziehen sich die meisten Patienten jedes Jahr einer routinemäßigen endoskopischen Untersuchung auf Ösophagusvarizen, wenn sie eine fortgeschrittene Erkrankung haben. Fällt die Screening-Endoskopie in den Zeitraum des Studieneinschlusses, wird auch diese routinemäßig eingebucht. Die Daten aus diesen Tests werden nicht speziell für die Studie benötigt.

Da die Teilnehmer überwacht werden, ist davon auszugehen, dass bei einigen Ereignisse wie eine erhöhte hepatische Enzephalopathie (HE) oder eine neue Infektion auftreten werden, da diese Ereignisse bei jedem Patienten mit dekompensierter Zirrhose zu erwarten sind. Wenn ihre Überwachung darauf hindeutet, dass ein Ereignis wahrscheinlicher ist, z. B. durch Änderungen des Aktivitätsstatus (Beginn von HE) oder erhöhte Herzfrequenz und Abfall des Blutdrucks (potenzielle Sepsis), kann der Prüfarzt den Teilnehmer kontaktieren, um weitere Informationen und Vorschläge zu erhalten einige Beratung durch ein zusätzliches Telefonat. Das Ergebnis eines solchen Kontakts kann weitere Blutuntersuchungen oder sogar eine persönliche Beurteilung im Krankenhaus erforderlich machen, je nach klinischer Notwendigkeit und individuellen Umständen des Patienten.

Diese von COVID-19 finanzierte Pilotstudie zielt darauf ab, die frühzeitige Bewertung der Anwendbarkeit und Durchführbarkeit der Heimüberwachung bei dieser Patientengruppe mit fortgeschrittener Zirrhose zu bewerten. Wir planen keine weiteren studienbezogenen Besuche nach 3 Monaten, obwohl Patientendaten zur Sterblichkeit nach 3 Monaten und 6 Monaten für spätere Berichtszwecke erfasst werden.

Nach dem letzten Studienbesuch nach 12 Wochen kehren die Patienten je nach klinischer Indikation (z. B. Bedarf an Aszitesdrainage), in Abständen von ca. 4-8 Wochen.