CirrhoCare in COVID-19: uno studio pilota, remoto, di monitoraggio domiciliare nella cirrosi avanzata

L'attuale pandemia di Covid ha reso necessaria un'insolita allocazione delle risorse sanitarie che ha inevitabilmente un impatto negativo sulle risorse disponibili per la cura dei pazienti con malattie croniche, comprese le malattie del fegato. Questo è più marcato in quelli con "scompenso" acuto della cirrosi, vale a dire il sottogruppo significativo di pazienti che sviluppano un rapido declino della funzionalità epatica e numerose complicazioni tra cui sovraccarico di liquidi, confusione (encefalopatia), disfunzione renale e sanguinamento gastrointestinale.[Jalan et al, J Hepatol 2015; Moreau R et al, Gastroenterology 2013] Questi pazienti normalmente richiedono una valutazione clinica regolare (ogni 1-2 settimane) e anche quando vengono dimessi a seguito di un recente ricovero in ospedale, hanno tassi di riammissione che si avvicinano al 40% in 8 settimane.[Moranda et al, J Hepatol, 2013] L'attuale esigenza insoddisfatta è quella di istituire un contatto regolare con il paziente, per evitare ulteriori nuove complicazioni dovute allo sviluppo di cirrosi e al ricovero ospedaliero, evitando anche l'infezione nosocomiale (correlata all'ambiente sanitario) con Covid 19 attraverso il trattamento ambulatoriale standard , contatto programmato. [Tapper EB et al, J Hepatol 2020]

Proponiamo di fornire un sistema di gestione remota per la cura della cirrosi, che includerà l'acquisizione remota di importanti segni vitali come la frequenza cardiaca, la variabilità della frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, l'attività fisica e lo stato del sonno (attraverso la tecnologia indossabile), il peso e la valutazione di una maggiore funzione mentale (strumenti basati su app per smartphone), che sono tutte metriche chiave che vengono perturbate quando ne consegue lo scompenso della cirrosi. Raccogliendo in modo efficiente questi dati e collegandoli a un flusso di flusso di lavoro clinico efficace basato su una piattaforma creata per smartphone e interfacce di applicazioni utente cliniche, si faciliteranno migliori "consultazioni" di telemedicina da parte degli operatori sanitari. Si tratta di un nuovo approccio in questa coorte di pazienti, che consentirà la diagnosi precoce dei segni di complicanze e il rapido triage dei pazienti che necessitano di una revisione clinica diretta precoce, in un momento in cui questa è una risorsa limitata. La nostra soluzione aiuterà a stabilire le priorità dell'assistenza limitando al contempo il rischio di esposizione all'infezione da COVID-19 e personalizzandola anche in base alle esigenze e alla malattia di un singolo paziente, rendendola più accettabile e conveniente per i pazienti. A lungo termine, i risparmi sui costi deriveranno da contatti diretti ambulatoriali più efficienti e snelli, mentre tutti i pazienti riceveranno l'input di assistenza prioritaria e regolare di cui hanno bisogno.

Questo è uno studio a centro unico presso il Royal Free London Trust. Si tratta di un'unità epatica terziaria con significativa esperienza nell'esecuzione di studi clinici sulla cirrosi scompensata. Questo studio pilota ha già reclutato 20 pazienti con cirrosi con una storia nota di scompenso e 20 controlli contemporanei. I potenziali partecipanti sono stati identificati dal PI e/o dai borsisti clinici nel registro dello studio, utilizzando gli elenchi delle cliniche esistenti e gli elenchi dei pazienti ricoverati e dimessi. Gli individui sono stati monitorati utilizzando un dispositivo indossabile da orologio da polso, con bilance intelligenti associate e bracciale per la misurazione della pressione sanguigna, insieme a un'applicazione per smartphone (incluso smartphone economico in quei pazienti se non disponibile), per facilitare il monitoraggio domiciliare. Attualmente è in corso un'analisi ad interim sui dati raccolti per valutare la sicurezza e il coinvolgimento.

I dati di laboratorio di routine sono stati raccolti nei 7 giorni precedenti come parte della valutazione clinica standard prima del reclutamento. I dati includevano test di funzionalità epatica e renale ed emocromo. I dati vengono registrati all'interno dei dati storici del paziente sull'app Cirrhocare.

Tutte le procedure specifiche dello studio che il partecipante ha intrapreso a casa sono state trasmesse di persona durante una prima riunione della visita di studio, per garantire che tutta l'attrezzatura fosse funzionante, fosse stata sincronizzata per funzionare in modo appropriato e che il partecipante potesse utilizzare sia i dispositivi indossabili che il App Cirrhocare. L'investigatore ha anche fornito al partecipante (e a qualsiasi assistente) istruzioni scritte ma anche un video della Guida per l'utente registrato sull'app. Dopo il consenso del paziente, la configurazione dell'app e la sincronizzazione di Cirrhocare Healthkit con il telefono del paziente (o fornito dallo studio) e le successive fasi di educazione del paziente, il partecipante, sotto supervisione, ha eseguito i test basati sull'app di base descritti di seguito.

Dopo la visita di base (Visita 1) sopra elencata, i partecipanti sono stati istruiti sull'uso dei loro dispositivi indossabili, sull'uso dell'app Cirrhocare e sulle notifiche che dovrebbero aspettarsi di ricevere, come i promemoria per le misurazioni giornaliere richieste.

Ogni giorno, dal lunedì al venerdì, tra le 9:00 e le 11:00, i partecipanti dovevano eseguire le seguenti misurazioni:

HRV- come indicato alla visita basale e dopo un breve periodo di riposo quando si è seduti fermi. Ciò è stato eseguito sull'orologio ECG di Withings dopo un prompt all'interno dell'app, che ha catturato il loro ECG e lo ha comunicato a un cloud dedicato che memorizza le registrazioni giornaliere. L'acquisizione dell'ECG è stata ripetuta come passaggi per registrare 5 minuti di letture ECG totali, necessarie per una valutazione completa dell'HRV giornaliera. Se il partecipante non è riuscito o non è stato in grado di completare l'attività ogni giorno dopo essere stato richiesto dall'app, ha ricevuto notifiche di promemoria sull'orologio e sul telefono per la necessità di questa importante acquisizione di dati. Se il partecipante non stava bene e quindi si sentiva incapace di eseguire il test, riceveva un'ulteriore richiesta di inserire eventuali sintomi da comunicare al team di investigatori.

Misurazione della PA: i partecipanti hanno seguito la richiesta dell'app per avviare le registrazioni della PA utilizzando il bracciale Withings in dotazione. Hanno seguito una guida (videoclip sull'app) che mostrava il posizionamento del bracciale BP sul braccio sinistro e quando iniziare la misurazione. La registrazione della PA è automatica tramite l'App e le letture simili all'HRV, memorizzate su un Cloud dopo che sono state integrate nell'App.

Misurazione del peso - A seguito di quanto sopra, al partecipante è stato chiesto di valutare il proprio peso sulla bilancia Withings fornita. Si pesavano applicando alla bilancia i piedi nudi e con abiti idealmente limitati e larghi in modo da uniformare le misurazioni quotidiane.

Informazioni sul benessere: ai partecipanti è stato quindi chiesto di inserire il loro senso di benessere, con menu a discesa (stanco, bene, malessere, ecc.) e l'opportunità di inserire sintomi specifici e di richiedere un contatto aggiuntivo.

Se i partecipanti avevano completato le attività di cui sopra, alle 20:00 veniva loro chiesto di registrare l'assunzione giornaliera di cibo e liquidi attraverso i menu a discesa, come richiesto dall'app per semplicità.

Al partecipante è stato anche chiesto, dopo le misurazioni mattutine, di applicare lo Stroop Test per l'encefalopatia come mostrato loro alla visita 1. L'App li guida attraverso il completamento dell'attività, che prevede la denominazione degli animali, quindi invia le informazioni al completamento dell'attività al Cloud.

Per tutte le misurazioni e il test Stroop, il partecipante ha ricevuto conferma dall'App per confermare che i propri dati erano stati registrati correttamente.

Oltre alle attività che richiedono il coinvolgimento diretto dei partecipanti, l'orologio Withings Move ha anche registrato l'attività quotidiana come passi, incluso se questo includeva la salita verticale (scale) e anche i modelli di sonno (giorno/notte/sonno REM, ecc.). Questi dati sono stati raccolti automaticamente, di cui il partecipante è a conoscenza al momento del consenso e aiuta a informare sullo stato funzionale e sullo sviluppo di segni di encefalopatia (ovvero aumento del sonno diurno o inattività).

Sulla base degli input giornalieri dei partecipanti, inclusi i dati misurati, nonché i dati su cibo/fluidi/sonno e attività, il medico investigatore potrebbe aver richiesto una telefonata o richiedere al partecipante ulteriori informazioni. Ad esempio, se il partecipante ha riportato nuovi sintomi di tosse o sintomi urinari e ha una diminuzione dell'HRV o della pressione sanguigna, il medico potrebbe aver suggerito al partecipante di controllare la temperatura con un termometro a striscia frontale (fornito anche ai partecipanti). Un altro esempio simile potrebbe includere un controllo sull'encefalopatia basato su una ridotta attività diurna o un aumento del sonno o una scarsa prestazione del test Stroop, che richiede un ulteriore teleconsulto.

I medici hanno anche utilizzato i risultati raccolti dall'app da ciascun partecipante per valutare la necessità di ulteriori contatti tramite messaggi di testo o telefono oltre alle visite programmate standard, di seguito.

I consulti telefonici erano regolarmente programmati alla settimana 4 e alla settimana 8 (+/- 5 giorni), che storicamente sarebbero stati appuntamenti faccia a faccia pre-COVID 19.

Includevano valutazioni dei sintomi del paziente, stato di encefalopatia (basato su test di conversazione e di denominazione degli animali) e valutazione della dieta e dello stato funzionale. Inoltre, nella settimana precedente l'ambulatorio telefonico sono stati eseguiti esami del sangue programmati di routine per informare i cambiamenti nelle cure/terapie cliniche di routine. Questi includevano emocromo, test di funzionalità epatica e renale e tempo di protrombina/INR; Proteina C-reattiva e BNP N-terminale.

I partecipanti hanno anche compilato il loro questionario sull'usabilità sull'app Cirrhocare al momento di questi contatti telefonici e queste informazioni sono state aggiunte a qualsiasi voce del medico sulla qualità della vita dei pazienti come individuato dalle domande durante la consultazione.

La settimana 12 ha comportato una consultazione faccia a faccia per valutare lo stato clinico in base all'anamnesi e all'esame clinico (ad es. HE, valutazione di ascite ed edema, ittero, ecc.) e sintomi generali come parte di una visita clinica di routine per tali pazienti. L'HRV, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e il peso del paziente sono stati rivalutati in clinica e registrati come variabili misurate alla fine dello studio. I pazienti sono stati anche inviati per esami del sangue di routine dopo l'appuntamento e questo includeva; emocromo, test di funzionalità epatica e renale e tempo di protrombina/INR; Proteina C-reattiva e BNP N-terminale. I risultati di questi sangue di routine verranno utilizzati per la valutazione dei loro punteggi clinici in quel momento, per riflettere il loro stato di scompenso epatico, vale a dire i punteggi MELD e EF-CLIF AD, come necessario per la valutazione clinica standard.

Durante questo appuntamento clinico, è stato anche completato un questionario sull'usabilità dell'app Cirrhocare per i partecipanti e anche un questionario sulla qualità della vita.

Se il paziente richiede l'ecografia di routine per lo screening del cancro al fegato nel periodo di tempo di 3-4 mesi in cui partecipa allo studio (eseguito una volta ogni 6 mesi come standard), anche questo verrà prenotato di routine. Allo stesso modo, la maggior parte dei pazienti viene sottoposta ogni anno a un esame endoscopico di routine per le varici esofagee se presenta una malattia avanzata. Se la loro endoscopia di screening rientra nel periodo di tempo della loro inclusione nello studio, anche questo verrà prenotato regolarmente. I dati di questi test non sono specificamente richiesti per lo studio.

Poiché i partecipanti vengono monitorati, si prevede che alcuni avranno eventi come aumento dell'encefalopatia epatica (HE) o nuova infezione, poiché questi sono eventi attesi in qualsiasi paziente con cirrosi scompensata. Se il loro monitoraggio suggerisce che un evento potrebbe essere più probabile, ad esempio, cambiamenti nello stato di attività (insorgenza di HE) o aumento della frequenza cardiaca e diminuzione della pressione sanguigna (potenziale sepsi), allora lo sperimentatore può scegliere di contattare il partecipante per ulteriori informazioni e suggerire qualche consiglio con una telefonata supplementare. L'esito di tale contatto potrebbe far scattare la necessità di ulteriori esami del sangue o persino di una valutazione faccia a faccia in ospedale, come indicato dalla necessità clinica e dalle circostanze individuali del paziente.

Questo studio pilota finanziato dal COVID-19 cerca di valutare la valutazione precoce dell'usabilità e della fattibilità del monitoraggio domiciliare in questa popolazione con cirrosi avanzata. Non prevediamo di effettuare ulteriori visite correlate allo studio dopo 3 mesi, sebbene i dati dei pazienti sulla mortalità a 3 mesi e 6 mesi verranno acquisiti per scopi di segnalazione successivi.

Dopo l'ultima visita dello studio a 12 settimane, i pazienti torneranno al follow-up teleclinico programmato di routine o alle revisioni faccia a faccia basate su indicazioni cliniche (ad es. requisito per il drenaggio dell'ascite), ad intervalli di circa 4-8 settimane.